軟式輸尿管鏡碎石手術

作者：新莊高美泌尿科診所 許家豪院長

(特此感謝豪醫師的藝術總監！👪)

軟式輸尿管鏡是什麼？

軟式輸尿管鏡(簡稱軟輸)，為一長約一公尺的軟質內視鏡，在全身麻醉下，經由病人的尿道、膀胱，一路進到輸尿管和腎臟內，柔軟的鏡身可在腎臟內的腎盂及大小腎盞四處檢查，遇到結石，可在目視下伸出雷射光纖，將結石擊碎，再藉由取石網將大塊碎石取出。

豪比喻

腎臟內就像是一間透天厝，有玄關、客廳、二樓房間、一樓房間，還有地下室以及儲藏間。硬式輸尿管鏡受限於角度無法彎折，也就無法處理各個房間內的結石。而軟輸藉由其柔軟的鏡身，可一路進到腎臟內的客廳及大小房間去徹底檢查。 

軟輸經由人體的自然通道，逆行性地進入腎臟內大小腎盞處理石頭，讀者們可以想像為家裡各樓層的房間內都有垃圾，最好的清潔方式就是花錢請人來家裡打掃，到各個房間內將垃圾一包包的整理出來丟掉，身上並無多餘能量進入，也毋需打洞傷口，對人體負擔最小，術後隔天即可出院。 

參考影片:

Removal of kidney stones: URS (歐洲泌尿科醫學會對於軟式輸尿管鏡碎石手術的衛教影片)

相較於軟式輸尿管鏡，以往大家較為熟知的(台語稱: “用夾的”)內視鏡手術多半是硬式輸尿管鏡碎石手術(相關影片可參考https://www.youtube.com/watch?v=fz16yb_31vE)。硬式輸尿管鏡用來處理下段輸尿管結石相當有效；而上段輸尿管及腎臟內的結石，目前以軟輸為主，兩者相輔相成、缺一不可。

軟輸進步

軟式輸尿管鏡碎石手術，近年來藉由硬體的進步，包括親水性塗層的輸尿管通路導管鞘、越來越細的軟式輸尿管鏡鏡身、電子式軟輸的高解析度影像、高功率鈥雷射的極速碎石、鎳鈦合金的極細取石網，躋身泌尿道結石治療的重要成員，全台各大醫學中心也全力推廣軟輸中。

用心學習

然而軟體的進步(如: 軟式輸尿管鏡的操作、團隊的協力運作)，承兩位世界大師級的人物(基隆長庚林承家主任、台安/郵政醫院陳永泰主任)，在各大大小小的醫學會議中不藏私的教授軟輸的相關知識更新及操作技巧，才是軟式輸尿管鏡碎石手術在台灣近年來蓬勃發展的最大原因，將軟輸一舉推升為處理腎結石的當紅炸子雞！

豪醫師有幸向兩位大師學習，尤其是林承家主任，豪醫師前前後後接受了林主任近兩年的指導，紮紮實實地學了整套基本功，將最好的結石治療帶回來，在我的故鄉宜蘭貢獻所學。 

軟式輸尿管鏡碎石手術的適用對象

# 服用抗凝血劑的結石患者

# 上段輸尿管結石 

# 輸尿管結石，經體外震波或硬式輸尿管鏡碎石手術後，有大塊碎石逆行性跑回腎臟者

# 輸尿管結石合併腎結石

# 腎臟結石

# 雙側腎結石

# 經體外震波碎石後，仍有殘餘結石者

# 經經皮穿腎碎石後，仍有殘餘結石者 

# 不適合體外震波碎石或經皮穿腎碎石者 

# 先天性解剖構造特殊的結石患者

用者付費

軟式輸尿管鏡的維護成本很高，以美國為例，最好的梅約診所其資料顯示，約12.5次手術後，軟式輸尿管鏡就會需要大維修，一次花費20萬到30萬元台幣不等。

台灣目前各家醫院收費不一，從數萬元到20萬元都有。羅東博愛醫院泌尿科，在院方的全力支持下，添購了與長庚醫療體系同等級別，最新的電子式軟式輸尿管鏡及高功率鈥雷射，在實惠的價格內，提供患者最新的醫療器械及技術，早日脫離結石的痛苦。 

豪醫師觀點

軟輸是個技術含量很高的手術，若沒有好好學習、思考、進步，空有進步的器械，如小孩手拿屠龍刀，也只是枉然。 

歡迎有泌尿道結石相關疑問者，前往豪醫師的門診諮詢，全心信任豪醫師，我必定全力以赴！

延伸影片: 三分鐘認識 軟式輸尿管 內視鏡｜無傷口 雷射 腎結石 手術｜retrograde intrarenal surgery(RIRS)｜flexible ureteroscopy (FURS)

門診預約

2019軟式輸尿管鏡碎石手術在台灣(林承家主任)

作者：新莊高美泌尿科診所 許家豪院長

(感謝林承家主任大方不藏私地分享軟輸的技術，線上E-School有許多珍貴的影片和講稿，因版權問題，僅以縮圖的方式並融入自己的統整，希望讓讀者一窺軟式輸尿管鏡的奧秘，若有需要完整內容，煩請洽詢基隆長庚林承家主任)

目前全世界的趨勢：體外震波與經皮穿腎碎石手術的個案數都在下降，軟式輸尿管鏡碎石手術則在竄升中。 

體外震波碎石手術的困難：

# 結石清除率不如想像中的好。 

# 長期來說，泌尿系統出現併發症的機會不低。 

# 健保署的規定，讓體外震波綁手綁腳。

經皮穿腎碎石手術的困難：

# 對於多個腎盞內都有結石的病人，結石清除率不如想像中的好。

# 術後的疼痛，讓病人避之唯恐不及 

# 經皮穿腎的併發症高(例如: 出血)。 

軟式輸尿管鏡碎石手術

# 在硬體、軟體的進步下，將永遠改變泌尿內視鏡手術的領域，是未來結石處理的新藍海。

# 有其部分不可取代性：

  * 經體外震波碎石手術後，仍有殘餘結石者。

  * 腎內有多顆結石。

  * 解剖構造異常。

  * 有在使用抗凝血劑的病人。 

  * 在輸尿管內處理結石，大塊殘石跑回腎臟內。 

但新手術要能夠發展成功，需要技術的成熟和制度的配合。

技術的成熟

國際知名的梅約診所(Mayo Clinic)，其報告指出: 約12.5次手術軟式輸尿管鏡就需要大維修，所以軟式輸尿管鏡手術在器械耗材上是個成本很高的手術。

台灣的軟式輸尿管鏡碎石手術，經由這些年兩位大前輩(林承家主任、陳永泰主任)無私地推廣，全國各地的泌尿科醫生都在努力成長中。

豪有感：很榮幸被林承家主任列在軟輸做得不錯的投影片中！

共創三贏：軟式輸尿管鏡碎石手術在台灣的困境

健保已捉襟見肘，若再全額納入給付，肯定會帶來不小的負擔。 

但觀念上要做些改變。

讓數據說話，基隆長庚醫院在成熟的發展軟式輸尿管鏡碎石手術後，成功讓體外震波碎石及經皮穿腎碎石個案數逐漸減少。 經費用分析發現，納入部分軟輸手術的費用，對於健保署而言在結石這部分反而是有所結餘。 

林承家主任希望共創三贏：

健保端: 因為無效的體外震波碎石數量減少，而節省很多的治療支出。 

病患端: 若有多顆結石，直接接受軟式輸尿管鏡碎石手術，可避免多次的體外震波碎石和經皮穿腎碎石。 

醫師端: 能夠用最少次的手術就幫病人順利清除結石。 

所以軟式輸尿管鏡碎石手術的發展，是有機會幫忙結石患者和健保署走出困境。 

台灣泌尿科醫學會將持續和健保署溝通，希望健保能部分給付軟式輸尿管鏡碎石手術的費用，而病患也自付部分費用(使用者付費)，讓台灣的結石處理趕上世界潮流。 

林承家主任自信的提到技術方面的精進沒有問題，有基隆長庚泌尿科來協助各位醫師。 

豪醫師觀點

林承家主任此次演講主要談到軟式輸尿管鏡碎石手術的成本高，但在結石治療上又是極為重要的一員，是健保署照顧結石患者的責任之一，期待學會和健保署持續溝通後提出可行的方式，讓醫院端能夠合規申報，健保、醫師、病患能夠共創三贏！ 

在技術上，豪醫師一定會持續學習、追求進步，發揮100％的實力來幫助宜蘭的結石患者！

門診預約

2019如何提高軟式輸尿管鏡手術的結石清除率？(林承家主任)

作者：新莊高美泌尿科診所 許家豪院長

(感謝林承家主任大方不藏私地分享軟輸的技術，線上E-School有許多珍貴的影片和講稿，因版權問題，僅以縮圖的方式並融入自己的統整，希望讓讀者一窺軟式輸尿管鏡的奧秘，若有需要完整內容，煩請洽詢基隆長庚林承家主任)

林承家主任在這次半年會的演講，提示了許多手術前、中、後的細節，以幫助我們增加軟式輸尿管鏡手術的結石清除率，除了上下顛倒的操作方法外，以下羅列出演講中的其他幾個亮點。

術前詳細的影像學檢查

電子式軟式輸尿管鏡

# 好處: 高解析度畫面。

一定要用螢光透視鏡

# 好處: 保護病人安全、協助找尋深處結石。

上下顛倒的操作方法

# 可參考: 2017增加軟式輸尿管鏡耐用性的訣竅(林承家主任)

# 好處: 解放你的大拇指、左腳、軀幹和腰背。

# 好處: 符合人體直覺: 比較不會迷路。

# 好處: 符合人體工學: 節省手術時間、增加結石清除率、延長軟輸壽命。

將部分工作交代給助手幫忙

# 可參考: 2018軟式輸尿管鏡腎內手術-基隆長庚醫院經驗(林承家主任)

結石的應對策略

# 可參考: 2018軟式輸尿管鏡腎內手術-基隆長庚醫院經驗(林承家主任)

術後置放雙J導管 

# 可參考: 三分鐘快速了解雙J導管

高功率鈥雷射

相較於傳統低功率鈥雷射，新型高功率鈥雷射具多種模式，針對不同的結石採用不同的模式，達到更高的清除率！

# 碎塊化模式: 高能量、低頻率、短脈衝時間。

# 粉塵化模式: 低能量、高頻率、長脈衝時間。 

# 爆米花模式: 高能量、高頻率、短脈衝時間。

  * 在小腎盞的效果較好。 

# 結石相對靜止模式(Moses effect; Vapor tunnel mode): 低能量、低頻率、長脈衝時間。

豪醫師觀點

演講的最後，林承家主任談到，軟式輸尿管鏡可以做到很多事 ，重塑泌尿道結石相關手術的新世紀！但也有力有未逮之處，需要其他手術互相配合(如：內鏡聯合腎內手術(ECIRS: endoscopic combined intra-renal surgery)、超微經皮腎鏡碎石術(micro-PCNL)等)，這也是豪醫師繼軟輸之後，能再更精進的部分，學習之路永不停歇！

延伸閱讀: 2018軟式輸尿管鏡腎內手術-基隆長庚醫院經驗(林承家主任)

延伸閱讀: 2017增加軟式輸尿管鏡耐用性的訣竅(林承家主任)

延伸閱讀: 三分鐘快速了解雙J導管

門診預約

2017增加軟式輸尿管鏡耐用性的訣竅(林承家主任)

作者：新莊高美泌尿科診所 許家豪院長

(感謝林承家主任大方不藏私地分享軟輸的技術，線上E-School有許多珍貴的影片和講稿，因版權問題，僅以縮圖的方式並融入自己的統整，希望讓讀者一窺軟式輸尿管鏡的奧秘，若有需要完整內容，煩請洽詢基隆長庚林承家主任)

本篇文章，涵蓋了之前林承家主任講述的內容，建議大家可先閱讀"2015軟式輸尿管鏡的操作(林承家主任)"和"2017軟式輸尿管鏡的訣竅(林承家主任)"，再來加入這篇文章的補充，形成完整的概念。尤其是上下顛倒的操作手法(upside down manipulation)，值得每次手術前都一再回味！

改變未來

軟式輸尿管鏡手術在觀念、技術和器械的進步，將永遠改變內視鏡泌尿外科學的未來。

林承家主任在台灣的軟體(觀念、技術)進步上貢獻卓著：

# 幫助病人: 安全、舒服

# 幫助醫師: 快速上手

# 幫助軟鏡: 提高耐用度

技術進步

再次複習林主任此次演講內容，發現有兩個小細節在之前的文章並未提到，特此補充。

# 使用無尖端的取石網。

# 注意輸尿管通路導管鞘銳利的邊緣，不要讓它傷害到軟式輸尿管鏡。

早期警示

特殊案例，在手術後兩小時抽血檢測白血球，若發現異常的低，請醫師提高警覺，早點評估和處理。 

延伸閱讀: 2015軟式輸尿管鏡的操作(林承家主任)
延伸閱讀: 2017軟式輸尿管鏡的訣竅(林承家主任)

門診預約

2018軟式輸尿管鏡腎內手術-基隆長庚醫院經驗(林承家主任)

 

作者：新莊高美泌尿科診所 許家豪院長

(感謝林承家主任大方不藏私地分享軟輸的技術，線上E-School有許多珍貴的影片和講稿，因版權問題，僅以縮圖的方式並融入自己的統整，希望讓讀者一窺軟式輸尿管鏡的奧秘，若有需要完整內容，煩請洽詢基隆長庚林承家主任)

林承家主任先分享了軟式輸尿管鏡在基隆長庚醫院到目前為止相當優秀的成果，令人讚嘆和神往，目前基隆長庚的軟輸約使用150-200例才需要大維修，且術後發燒的機會僅5%。  

醫師坐著執行手術，將助手的功能極大化

# 助手的功能: 軟輸的前進、後退、左右旋轉、撐直輸尿管、注意輸尿管通路導管鞘的引流。 

# 醫師可以做雷射光纖的微調。 

上下顛倒的操作方法 

# 好處: 符合人體直覺，讓醫師不會過勞、減少軟輸損壞、節省手術時間、增加結石清除率。 

自費止痛針(Dynastat)的使用

# 好處: 術後的疼痛明顯減少。

輸尿管扭曲的應對 

# 如果下段輸尿管進不去 -> 用super-rigid guidewire。

# 如果中段輸尿管進不去 -> 用balloon dilator。

# 如果上段輸尿管 -> 用導管鞘與輸尿管之間的摩擦力來撐直輸尿管。

石頭的應對策略

# 如果小於1公分： 

  * 如果是固定的結石 -> 使用高功率雷射的粉塵化模式。

  * 如果是移動的結石 -> 使用高功率雷射的碎塊化模式。 

# 如果大於1公分：

  * 注意: 手術時間控制在90分鐘內，太過積極容易造成後續的併發症。

  * 使用高功率雷射的粉塵化模式，從週邊開始擊碎。 

    - 最好都打碎到小於0.2公分。 

  * 如果是稍大塊的碎石 -> 使用高功率雷射的爆米花模式。

  * 碎石的自製抽吸裝置。 

  * 如果是單純幾個小塊 -> 可使用高功率雷射的相對靜止模式。 

碎石的清除

# 重力引流：

  * 頭低腳高，讓碎石子從下腎盞移至上腎盞。

  * 患側高，讓結石從小腎盞移至腎盂。

# 可使用自製的抽吸裝置。

雷射光纖的剝皮方法 

# 剝皮器一定要垂直於雷射光纖，讓剝皮後的長度維持在固定的0.3-0.4公分(不要長短不一)。 

術後使用較細的雙J導管

# 請參考: 三分鐘快速了解雙J導管

預防敗血症的早期警示系統 

# 請參考: 2017增加軟式輸尿管鏡耐用性的訣竅(林承家主任)

豪醫師觀點

林承家主任在這次北區月會的演講中，整理了軟輸操作的許多重點，與之前幾場演講的內容相對照，發現句句都是微言大義，值得細細品味、思索。再次感謝林主任強化了我軟輸操作的思維模型，讓豪醫師好好運用所學，照福宜蘭地區的民眾！ 

延伸閱讀: 三分鐘快速了解雙J導管

延伸閱讀: 2017增加軟式輸尿管鏡耐用性的訣竅(林承家主任)

門診預約

2018軟式輸尿管鏡手術併發症的預防和治療(林承家主任)

作者：新莊高美泌尿科診所 許家豪院長

(感謝林承家主任大方不藏私地分享軟輸的技術，線上E-School有許多珍貴的影片和講稿，因版權問題，僅以縮圖的方式並融入自己的統整，希望讓讀者一窺軟式輸尿管鏡的奧秘，若有需要完整內容，煩請洽詢基隆長庚林承家主任)

軟式輸尿管鏡手術的併發症，出現的機率很低(7 %以下)，但很難降為0，感謝林承家主任整理了文獻中出現的可能併發症，豪醫師定會努力學習，瞭解如何去預防，盡全力降低併發症的出現，借鏡他山之石，以好好照顧我的病人。

輸尿管受傷

# 預防

  * 術前提早置放雙J導管。

  * 使用較細的輸尿管通路導管鞘及軟式輸尿管鏡。

  * 小心保護輸尿管，別讓它受傷。

  * 使用軟式輸尿管鏡專屬器械。

# 治療

  * 術後置放雙J導管。

  * 若有較嚴重的受傷，可能需氣球擴張、雷射切割、甚至手術修補。

術後發燒及敗血症

# 危險因子

  * 術前即存在的泌尿道感染。

  * 結石過大。

  * 糖尿病控制不良。

  * 手術時間過長。

# 預防

  * 預防性抗生素。

  * 使用輸尿管通路導管鞘。

  * 早期警示系統。

    - 可參考: 2017軟式輸尿管鏡手術的佛地魔(林承家主任)

尿石街(steinstrasse)

# 可參考: 2017軟式輸尿管鏡手術的佛地魔(林承家主任)

# 預防

  * 使用高功率雷射的粉塵化模式，將結石擊得更細碎。

# 治療

  * 置放雙J導管維持通暢。

  * 若有明顯的碎石堆積，可使用硬/軟式輸尿管鏡手術將碎石們清除的更乾淨。 

延伸閱讀: 2017軟式輸尿管鏡手術的佛地魔(林承家主任)

門診預約

2018機器人手臂的軟輸是未來趨勢？(林承家主任)

作者：新莊高美泌尿科診所 許家豪院長

(感謝林承家主任大方不藏私地分享軟輸的技術，線上E-School有許多珍貴的影片和講稿，因版權問題，僅以縮圖的方式並融入自己的統整，希望讓讀者一窺軟式輸尿管鏡的奧秘，若有需要完整內容，煩請洽詢基隆長庚林承家主任)

演講內容大致為”上下顛倒操作的軟輸”與”機器人手臂協助的軟輸”兩者間的優劣比較。 

先說結論：林承家主任認為軟式輸尿管鏡手術採用他獨創的上下顛倒操作方法，能夠克服傳統軟輸手術的難處，暫時不需要機器人手臂的介入。 

傳統軟式輸尿管鏡手術需要克服的難處：

# 困難，需要長時間的學習。

  * 豪有感: 豪醫師初期接觸軟式輸尿管鏡手術時，就發現這不是一個只看YouTube或是開會時聽個演講就能學會的手術，而是需要長時間的學習，之前曾長時間每週來回宜蘭-基隆(或台北)去向大師級的林承家主任、陳永泰主任學習，感恩他們的傾囊相授，豪醫師定將持續學習、努力進步！

# 術中會受到輻射線的照射。

# 穿著鉛衣站立導致骨關節的受傷。

  * 手術醫師需承受鉛衣的重量，造成肩膀、脊椎的壓力。

  * 穿著鉛衣站著，右腳因為要踩雷射踏板，重量都壓在左腳。 

# 不符合人體工學

  * 手術醫師需兩手並用來操作軟輸，一手在頭，一手在尾。 

  * 長時間用大拇指來控制彎曲系統，對大拇指的關節造成傷害。

所以有國外學者提出”機器人手臂協助下的軟式輸尿管鏡”是未來的趨勢。 

好處是手術醫師輕鬆、手術時間縮短、結石清除率高。

上下顛倒操作的軟輸，其好處：

(請參考: 2017軟式輸尿管鏡的訣竅(林承家主任))

(請參考: 2017增加軟式輸尿管鏡耐用性的訣竅(林承家主任))

# 手術醫師與助手的溝通協調，讓助手來幫忙輸尿管通路導管鞘及軟式輸尿管鏡前端的進出、旋轉。 

  * 軟輸在進出時的觸覺回饋非常重要。 

# 手術醫師右手空出來可做雷射光纖的細微調整。 

# 上下顛倒的方式可用食指和中指扣著彎曲系統，就不會累。

# 上下顛倒的方式讓鏡頭左右的擺動符合人體直覺。 

林承家主任強調軟式輸尿管鏡手術一定要讓手術醫師覺得輕鬆舒適，其好處： 
# 增加結石清除率。
# 節省手術時間。
# 延長軟式輸尿管鏡壽命。

機器人手臂協助的軟輸 

好處: 符合人體工學，減少醫師疲勞，增加手術成功率(如上述)。

# 上下顛倒: 坐著執行手術，減少骨關節傷害。

好處: 幾乎沒有螢光透視鏡的照射(輻射線劑量)。

# 上下顛倒: 已將螢光透視鏡(輻射量)的照射次數降到最低。 

缺點: 並沒有左右擺動的符合人體直覺。

# 上下顛倒: 符合人體直覺。

缺點: 難以調整輸尿管通路導管鞘位置。

# 上下顛倒: 有助手可以幫忙調整。

缺點: 最重要的: 沒有觸覺回饋。

# 上下顛倒: 有觸覺回饋。

缺點: 動用到機器人手臂，價格就是貴，增加病人負擔。

# 上下顛倒: 改良操作手法，毋需增加病人負擔。 

延伸閱讀: 2017軟式輸尿管鏡的訣竅(林承家主任)

延伸閱讀: 2017增加軟式輸尿管鏡耐用性的訣竅(林承家主任)

門診預約

2017軟式輸尿管鏡手術的佛地魔(林承家主任)

作者：新莊高美泌尿科診所 許家豪院長

(感謝林承家主任大方不藏私地分享軟輸的技術，線上E-School有許多珍貴的影片和講稿，因版權問題，僅以縮圖的方式並融入自己的統整，希望讓讀者一窺軟式輸尿管鏡的奧秘，若有需要完整內容，煩請洽詢基隆長庚林承家主任)

林承家主任此次演講主要分為三個部分，第一部分是他歷年來所遇到手術過程中的困難情境，這部分也是他花最多時間講述，有按照之前林主任指導的方式來操作軟輸，若不幸遇到困難情境時，再按照此次演講的內容試著解開困境，就能保護到軟輸，進而保護最重要的病人安全。 

情境一: 輸尿管通路導管鞘在輸尿管與膀胱接口處無法進入 -> 可使用較硬的導線協助進入。

# 林主任認為，在置放輸尿管通路導管鞘時，旁邊利用硬式輸尿管鏡看著，兩者加起來的粗度會讓尿道受傷(尤其是男性)。

情境二: 輸尿管狹窄，迫不得已可置放雙J導管，待兩到三週，輸尿管被動擴張後，再來進行軟式輸尿管鏡碎石手術。 

# 雙J導管的置放，有被動擴張輸尿管的效果，對於內視鏡手術遇到一些困難時，是泌尿科醫師的好朋友。

# 請參考: 三分鐘快速了解雙J導管

情境三: 輸尿管扭曲 -> 可利用輸尿管通路導管鞘與輸尿管之間的摩擦力，進而將輸尿管撐直，而找到路徑。 

# 硬式輸尿管鏡若遇到類似狀況也適用。 

情境四: 病人之前若接受過經皮穿腎碎石術或開放性腎取石術，後來在執行軟式輸尿管鏡碎石手術時，容易遇到結疤的狀況，並不一定好做。

必要時可分為兩階段：第一階段雷射切開疤痕組織，第二階段(三週後)再來進行軟式輸尿管鏡碎石手術。 

情境五: 嚴重腎水腫合併腎結石的病人，不一定好做，軟輸前進的方向和我們想看的方向不同，就像在一片汪洋大海裡要找石頭，其實相當困難。 

情境六: 下腎盞解剖構造特殊，軟式輸尿管鏡無法找到石頭，迫不得已只好改用經皮穿腎碎石手術。

# 請參考: 【軟式輸尿管鏡】針對下腎盞的腎結石，使用軟式輸尿管鏡碎石手術，下腎盞解剖構造是否會影響手術的成功率？

情境七: 上尿路腫瘤的切片，建議使用高能量雷射精準切割，再用取石網將檢體取出。

情境八: 從尿道、膀胱、輸尿管一路進到腎臟的逆行性軟式輸尿管鏡碎石手術失敗，另一個可能處理的方式就是從上腎盞經皮穿腎造口，再選擇使用腎臟鏡或是軟式輸尿管鏡順行性來處理結石。

情境九: 尿石街(steinstrasse)

# 如何避免尿石街(steinstrasse)

  * 使用高功率雷射的粉塵化模式，將結石打得更細小，容易排出

# 如何治療尿石街(steinstrasse)

  * 雙J導管置放時間久一些，再搭配藥物輔助

  * 再次利用輸尿管鏡手術，將尿石街(steinstrasse)清除乾淨 

# 請參考: 2015軟式輸尿管鏡的操作(林承家主任)

# 請參考: 2017軟式輸尿管鏡的訣竅(林承家主任)

狀況一: 輸尿管的受傷 

# 預防方法

  * 將輸尿管內的結石清除乾淨。

  * 若要調整導管鞘，一定要在導線的指引下。

  * 軟輸盡量在視野下直進直出。

# 治療方法

  * 置放雙J導管。 

狀況二: 早期警示系統(early warning system)

# 適用對象: 一旦病人情況、手術過程有所懷疑就做，提早預防敗血症的出現。

  * 也適用硬式輸尿管鏡手術、經皮穿腎碎石手術。 

# 請參考: 2017增加軟式輸尿管鏡耐用性的訣竅(林承家主任)

狀況三: 雙J導管的不舒服

# 預防方法

  * 盡量使用較細的雙J導管。

# 請參考: 三分鐘快速了解雙J導管

豪醫師觀點

林承家主任提醒的這些困難情境，臨床上多多少少會遇到， 感謝林主任做了精彩的整理，其中的微言大義，讓豪醫師在面對困難時，有盞燈照明前進的方向，請相信豪醫師一定會盡力在病人安全的前提下，將結石清除乾淨！ 

延伸閱讀: 三分鐘快速了解雙J導管

延伸閱讀: 【軟式輸尿管鏡】針對下腎盞的腎結石，使用軟式輸尿管鏡碎石手術，下腎盞解剖構造是否會影響手術的成功率？

延伸閱讀: 2015軟式輸尿管鏡的操作(林承家主任)
延伸閱讀: 2017軟式輸尿管鏡的訣竅(林承家主任)

延伸閱讀: 2017增加軟式輸尿管鏡耐用性的訣竅(林承家主任)

門診預約

軟式輸尿管鏡手術的更新 - 2017年我們立足在哪？(林承家主任)

作者：新莊高美泌尿科診所 許家豪院長

(感謝林承家主任大方不藏私地分享軟輸的技術，線上E-School有許多珍貴的影片和講稿，因版權問題，僅以縮圖的方式並融入自己的統整，希望讓讀者一窺軟式輸尿管鏡的奧秘，若有需要完整內容，煩請洽詢基隆長庚林承家主任)

更廣應用: 處理更大的腎結石 

歐洲泌尿科醫學會(2016)的治療指引指出：2公分以下的腎結石 較為適合使用軟式輸尿管鏡碎石手術。

林承家主任認為：隨著觀念、技術、器械的進步，軟式輸尿管鏡碎石手術要應用到2公分以上的腎結石也不是問題。 

林主任舉例：曾經有將近7公分的腎結石(鹿角狀結石)，接受了兩次的軟式輸尿管鏡碎石手術，結石也順利清除乾淨，並不需要接受更具侵入性的手術(如: 經皮腎造口碎/取石手術) 

軟式輸尿管鏡用於更大腎結石(大於2公分)的好處

# 安全

# 病人忍受度/接受度高

# 結石清除率高

豪有感：記得向病人仔細說明：面對大顆的腎結石，醫療團隊同樣會盡力將結石清除乾淨，但愈大顆的結石，愈容易有剩餘碎石，必要時需搭配第二次手術來加強清除。

單拋軟鏡: 單次性使用拋棄式軟式輸尿管鏡

近來(2017年)有廠商推出單次性使用拋棄式軟式輸尿管鏡，價格上慢慢親民中，它有帶給病人很多額外的好處，是軟輸手術中不可或缺的一員。

高能雷射: 高功率鈥雷射

清石高效

新世代的高功率鈥雷射，結石遇到它，瞬間灰飛煙滅，結石清除效率高。 

多種模式

有多種模式，例如碎塊化模式(fragmentation)、粉塵化模式(dusting)及爆米花模式(popcorning)。針對不同位置、大小、軟硬的結石，都能輕鬆應對，相較於傳統的低功率雷射，效果可是天差地別。 

少併發症

大幅減少手術時間和術後的併發症。 

豪醫師觀點

軟式輸尿管鏡碎石手術就像”復仇者聯盟”一樣，團隊成員(軟體(醫療團隊)、硬體(軟輸、雷射、導管鞘等))不斷進步，共同對付薩諾斯(泌尿道結石)這個萬惡之首，開創了結石處理的新世紀，對於飽受結石之苦的病人是一大福音，豪醫師也會持續學習、進步，力求除惡務盡！ 

門診預約

【軟式輸尿管鏡】針對下腎盞的腎結石，使用軟式輸尿管鏡碎石手術，下腎盞解剖構造是否會影響手術的成功率？

作者：新莊高美泌尿科診所 許家豪院長

(【期刊新知】的文章都是豪醫師個人閱讀後簡單的心得，僅供學術交流分享，若需要完整資訊者，請自行前往PubMed)

這篇文章來自於英國。

研究目的

針對下腎盞的腎結石，使用軟式輸尿管鏡碎石手術，下腎盞解剖構造是否會影響手術的成功率？

材料與方法

研究資料主要來自於作者經驗加上文獻回顧，作者前瞻性地蒐集了2013-2016年共108位病人接受下腎盞腎結石的軟式輸尿管鏡碎石手術；另外作者也透過網路搜尋了許多篇文獻共納入了六篇(460位病人)著重於下腎盞解剖構造對軟術成功率的影響。

作者對文獻的篩選及羅列。

研究結果
作者院內的108位病人結石已清除者，其下腎盞腎盂輸尿管夾角(infundibular pelvic angle, IPA)相較於未清除者角度較大。

可看到右方的圖表，當IPA小於30度時，結石清除率會快速下降到66.7%。

但從左側表格可看到，結石大小和手術時間長短在這兩組間(已清除 vs 未清除)也同樣顯示出差異。手術時間長短是一個結果，但若結石的大小兩組間也不同，同樣也會影響結石清除率，對於此作者論證IPA影響結石清除率的證據，就會有些薄弱。 

作者進一步將自己的資料與文獻上採用相同測量角度方式的文獻合併做個統合分析。

合在一起來看，結石已清除與未清除兩組間的下腎盞腎盂輸尿管夾角並無統計學上的差異。(作者認為是type 2 error的干擾)

另外像是下腎盞的長度和寬度，在兩組之間也不構成結石清除率上的差異。

研究結論

針對下腎盞的腎結石使用軟式輸尿管鏡碎石手術，作者認為最可能影響結石清除率的因子是下腎盞腎盂輸尿管夾角(IPA)。

# 尤其當角度小於30度時。 

其他像是結石大小、結石軟硬也都是影響結石清除率的因子。

豪醫師觀點：臨床應用

前人研究證實，下腎盞的解剖構造會影響體外震波碎石手術的結石清除率，作者將此概念投射到軟式輸尿管鏡碎石手術，結合自己的實作經驗及系統性的文獻回顧，發現當下腎盞腎盂輸尿管夾角小於30度時，會降低軟輸的結石清除率。

應用於臨床，下腎盞腎結石的病人，我們可根據他的影像學檢查，若發現下腎盞腎盂輸尿管夾角小於30度，可在詳細與病人溝通說明後，一起決定適合的手術方式。

門診預約