2020/12/10 蘭陽區季會: PMS-Desmopressin for nocturia

作者：新莊高美泌尿科診所 許家豪院長

很榮幸受張主任邀請，於蘭陽區三個月一次的泌尿科季會中分享 Desmopressin對於夜尿症的治療，整理了相關文獻與教科書內容，搭配豪醫師的臨床經驗，希望幫助泌尿科的同好們快速掌握夜尿症與Desmopressin。 

夜尿症的定義為入睡後，需要起身上廁所的次數兩次以上。在70歲以上的長者們，不分男女，發生的比率約30-60%。

夜尿症的嚴重在於它會讓睡眠中斷，許多長者就再也難以入睡，影響白天的精神狀況，甚至降低免疫功能、增加心血管疾病、代謝症候群、憂鬱症的風險，在在干擾病人生活品質，也有長者們起床上廁所時，睡眼惺忪，增加跌倒及骨折的機會，增加了長者的死亡率。 

這是今天的大綱：第一個部分會說明對於夜尿症的評估與診斷；第二個部分介紹Desmopressin在科學研究上的實證；第三部分介紹PMS-Desmopressin沛卜淨錠使用上的注意事項。

仔細分析

夜尿症(nocturia)的原因很多，是所有下泌尿道症狀(lower urinary tract symptoms)當中和其他內外科疾病關聯性最高的症狀。在評估的時候不能只把它當成泌尿科疾病的一種，而是要透過病史詢問、身體檢查、實驗室檢驗檢查等臨床診斷流程(豪醫師建議使用歐洲泌尿科醫學會(EAU) 2020年治療指引)，釐清病人的夜尿症原因為何，俾利對症下藥。

夜尿症的病人可透過以下生活習慣調整以獲得初步改善

# 穿著彈性襪

# 若服用利尿劑者，於中午過後服用

# 傍晚的時候抬腳

# 睡前四個小時不喝水

# 改善睡眠(臥室的溫度、噪音和燈光)

# 睡前上廁所，將膀胱排空

# 使用尿壺; 或減少前往廁所的障礙物

此次季會演講的重點是佔了夜尿症大宗的夜間多尿症(nocturnal polyuria，NP)，佔76-88%，定義為夜間尿量在年輕人超過整日尿量的20%；在年長者超過整日尿量的33%。

與其他下泌尿道症狀可能合併發生，但夜尿症的評估要將它獨立出來，仔細推敲出其背後的原因。

沛卜淨錠

抗利尿激素(arginine vasopressin)，又稱精胺酸血管加壓素、血管升壓素等，在人體中的主要作用是控制體內水份的平衡，抗利尿激素作用在遠曲小管和集尿管細胞膜上的V2受體(V2 receptors)，增加水的再吸收，而因為水的再吸收增加，使體內水分含量上升。

Desmopressin相較於抗利尿激素，更專一作用於V2受體，而且快速起效，對於會讓血管收縮的V1受體並無作用。

豪比喻

抗利尿激素和desmopressin作用於V2受體，就像是人體的水龍頭，激素作用(或藥效作用)時就像把水龍頭鎖緊，所以尿液濃縮、尿量減少。 

Desmopressin的臨床實證，豪醫師整理歐洲泌尿科醫學會(EAU) 2020年治療指引的參考文獻，於2017年 European Urology雜誌的系統性回顧，發現Desmopressin可改善夜間多尿症患者的夜間排尿頻率(nocturnal voiding frequency)和不中斷的睡眠時數(hours of disturbed sleep)最終於治療指引上提到，若年紀大的患者建議使用低劑量的Desmopressin。

副作用: 低血鈉發生率約3%(年長者發生率約8%)。 

目前使用的PMS-Desmopressin沛卜淨錠，主成分原料來自美國，於加拿大製造並進口，於高雄榮民總醫院完成臨床試驗，證實PMS-Desmopressin沛卜淨錠具備與Minirin相同療效及安全性，其優點在於可剝半使用，減少副作用的發生率。 

使用注意

長者減量

豪醫師引用了兩位台灣前輩的文獻，分別是郭漢崇副執行長於2002年Urology雜誌的文章，及王中敬副院長於2011年發表於Journal of Urology雜誌，文章探討Desmopressin使用於年長者的安全性，兩篇文章被列入泌尿科教科書Campbell-Walsh Urology 12th Edition的參考文獻，其結論指出：低劑量Desmopressin使用於夜間多尿症的年長者仍是有效、安全的藥物。 

女性減量

文獻回顧與Campbell-Walsh Urology 12th Edition統整，發現Desmopressin具有性別差異，在男生的最低有效劑量為50microgram的Desmopressin melt；而女生只需25 microgram，代表女性可從小劑量開始使用，會比男性使用相同劑量來的有效。 

監測血鈉

泌尿科醫師最擔心的副作用：低血鈉，易發生於年長者(8 %)，其症狀於血清鈉離子小於130mmol/L會開始出現: 疲累、頭暈、噁心、嘔吐、拉肚子、食慾不振、肌肉無力、嗜睡，甚至可能休克、昏迷。

所有使用Desmopressin的患者都需要定期監測血鈉。

針對夜尿症患者使用Desmopressin，統整今天分享的三個重點。

第一個重點：仔細分析。

夜尿症的原因很多，也與其他內外科疾病相關，豪醫師透過歐洲泌尿科醫學會(EAU) 2020年治療指引，分享臨床上如何評估夜尿症，並找出其中的大宗: 夜間多尿症(nocturnal polyuria，NP)。

第二個重點：沛卜淨錠

PMS-Desmopressin沛卜淨錠，臨床實證對於夜間多尿症有效、安全，為加拿大製造進口，優點在於可剝半使用，對於需減量的長者和女性，其安全性更高。

第三個重點：使用注意

對於夜間多尿症的年長者(大於65歲)，使用Desmopressin需減量；而女性因為對Desmopressin有較好的感受性，臨床使用從低劑量開始即可；最後對於使用Desmopressin的患者需定期監測血鈉，注意病人的安全。 

2020/12/10 蘭陽區季會 照片集錦

豪醫師認真說明自己消化整理過的投影片，感謝在場同好聆聽！ 

宜蘭區泌尿科醫師齊聚一堂，臨床經驗互相交流、分享，迸出許多火花！ 

門診預約

2020/12/02 神經內科晨會演講: 好好放鬆攝護腺，超高專一性的Silodosin (Urief)

作者：新莊高美泌尿科診所 許家豪院長

很高興受健喬信元邀請，於神經內科晨會演講，介紹攝護腺肥大常用藥物alpha-blocker，旨在說明Silodosin (Urief)的使用及與其他alpha-blocker的異同。

此次的演講分為三個重點，第一點: 為什麼攝護腺肥大要使用alpha-blocker? 第二點: 與其他alpha-blocker相比，Silodosin (Urief)的優勢在哪? 第三點: Silodosin (Urief)的使用注意。 

第一點: 為什麼攝護腺肥大要使用alpha-blocker?

攝護腺肥大會出現下尿路症狀: 排尿症狀(排尿困難、尿流緩慢、尿流中斷、尿不乾淨)和儲尿症狀(頻尿、急尿、夜尿)，讓病人感到明顯不舒服。

造成症狀的疾病生理學，主要來自於攝護腺肥大的阻塞(動態及靜態)。

靜態阻塞可透過5ARI或攝護腺剜除手術來改善，動態阻塞來自於交感神經刺激平滑肌的收縮，可透過alpha-blocker來改善。 

藥物治療的目的，首在改善生活品質，次在防止併發症的產生 (例如腎功能損傷、反覆尿滯留、反覆泌尿道感染、膀胱結石、明顯血尿)。 

膀胱的出口阻塞會造成每次排尿時的膀胱內壓上升，進一步造成膀胱的平滑肌肥大，進入到代償期(compensation)，此時組織慢慢進入缺氧的狀態，代償期到最後進入去代償期(decompensation)，組織缺氧達到極限，造成平滑肌、神經元的退化，造成真正的膀胱無力，造成併發症的產生。 

alpha-blocker可改善下尿路症狀(30-40%)，改善最大尿流速(20-25%)。

主要改善在排尿時所需要的膀胱壓力，簡單來說由於攝護腺和膀胱頸的平滑肌放鬆，排尿時比較不需要用力，而改善下尿路症狀和最大尿流速。 

歐洲泌尿科醫學會2020年的治療指引，針對男性的下尿路症狀，alpha-blocker常被用為第一線的藥物治療，其好處在於：

# 作用快速。

# 療效良好。

# 副作用少。

# alpha-blocker也常被用來與其他藥物合併使用。

第二點: 與其他alpha-blocker相比，Silodosin (Urief)的優勢在哪?

膀胱頸及攝護腺平滑肌的主要受體是alpha-1a receptors。

而Silodosin(Urief)針對alpha-1a receptors的親和力(專一性)最高，遠大於與alpha-1b和alpha-1d receptors的親和力，這稱為超高專一性(superselective)。

之前研究顯示，Silodosin (Urief)針對alpha-1a receptors的超高專一性，改善病人的膀胱出口堵塞指數(BOOI)最好。 

另篇文章，將攝護腺肥大的藥物與手術治療整合起來，效果大比拼，可發現Silodosin (Urief)是所有藥物裡面改善膀胱排尿時的壓力效果最好，甚至超過部分的手術治療(TUMT)。 

Silodosin(Urief)可以改善夜尿。

Silodosin(Urief)可以幫助急性尿滯留的病人脫離尿管。 

其他alpha-blocker因為專一性不夠，與alpha-1b blockerer的結合會導致血壓降低，而出現姿態性低血壓、頭暈等副作用，所以在泌尿科經典教科書Campbell-Walsh Urology 12th Edition上建議: 若病人有心血管相關病史，使用其他alpha-blocker要特別小心。 

Tamsulosin在使用的前8週要注意病人有沒有出現低血壓(first-dose hypotension)。 

Silodosin (Urief)的心血管的副作用與安慰劑雷同，但要注意的是射精功能障礙，尤其是年輕人。但也有小型研究指出，出現射精功能障礙的人代表其症狀和尿流速的改善也最明顯。

第三點: Silodosin (Urief)的使用注意。 

與食物併服，以降低副作用產生的風險。

禁用於重度肝功能不全者。

中度腎功能不全者，建議以低劑量(1次2 mg，1日2次)開始使  用，禁用於重度腎功能不全者。

射精功能障礙當中的逆行性射精，出現的機率約為28.1%。

最後總結受健喬信元邀請，於神經內科晨會演講的三大重點：

# 第一點: 為什麼攝護腺肥大要使用alpha-blocker? -> 因為它可以有效放鬆膀胱頸及攝護腺的平滑肌，好處在於: 作用快速、療效良好、副作用少。

# 第二點: 與其他alpha-blocker相比，Silodosin (Urief)的優勢在哪? -> 因為Silodosin (Urief)展現超高專一性(superselective)，針對alpha-1a receptor密度高的膀胱頸及攝護腺平滑肌放鬆，能夠有效改善病人的膀胱出口阻塞指數(BOOI)和排尿時的膀胱內壓。 

# 第三點: Silodosin (Urief)的使用注意 -> 並不會影響血壓，可以使用於有心血管疾病的病人。可能出現射精功能障礙(28.1%)，於年輕人的身上要慎用。

2020/12/02 神經內科晨會演講 照片集錦

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