上段輸尿管結石合併敗血性休克，軟式輸尿管鏡是你最佳選擇！

作者：新莊高美泌尿科診所 許家豪院長

Y阿嬤，86歲女性，有高血壓病史，之前曾因為腦幹出血而造成右側偏癱，抗凝血藥使用中。早些日子因為發燒、血壓偏低，診斷為敗血性休克而住進加護病房。

電腦斷層顯示左側輸尿管結石阻塞造成腎水腫(left ureteral stone with hydronephrosis/pyonephrosis)，另外有左側腰肌膿瘍(psoas muscle abscess)，因此緊急會診豪醫師，當下建議先去放經皮腎引流管(PCN)去引流腎盂內的積水(積尿)，另一條豬尾巴導管(pigtail)去引流腰肌的膿瘍。

在順暢的引流及抗生素治療後，病人的生命徵象(血壓、心跳、體溫)慢慢回穩，後續由豪醫師進行左側硬式輸尿管鏡碎石手術(硬輸)，術中發現Y阿嬤的上段輸尿管結石因為阻塞造成輸尿管扭曲，受限於角度，無法使用硬輸來處理結石，只好先置放雙J導管達到內引流的效果，病人後續緩慢地順利恢復，外引流的兩條管子也順利移除。

豪醫師建議使用軟式輸尿管鏡碎石手術(軟輸)，透過軟輸，無論是在輸尿管內轉個角度來擊碎結石，或是將石頭回推至腎盂內再擊碎，都會相當直觀且順利。照顧病人的是兒子的同居人，為人客氣，很盡心想要幫助Y阿嬤早日擺脫結石的痛苦，同意接受軟式輸尿管鏡碎石手術。 

軟式輸尿管鏡碎石手術

在病人健康狀況慢慢穩定後，安排入院進行軟式輸尿管鏡碎石手術，此次手術是在病人相對穩定的情況下進行，對醫病雙方來說壓力較小，但仍須謹慎以對。

豪醫師的暫定計畫是在輸尿管內將結石清除，所以一開始先將前次的雙J導管移除，接著將輸尿管通路導管鞘在螢光透視鏡的輔助下慢慢前進置放於結石下方。

在螢光透視鏡下可以看到輸尿管通路導管鞘順利地置放於結石下方，雖然穿著鉛衣，身體仍多吸收了些輻射劑量，但為了病人，這是值得的！

軟式輸尿管鏡碎石手術的照片，軟輸從導管鞘出來後需要彎一個角度才有辦法對到石頭，在確定石頭的位置後，鏡子縮回到導管鞘內，再讓雷射光纖沿著直直的鏡身穿出 (對於軟式輸尿管鏡的使用壽命有決定性的影響！)，再重新彎同樣的角度，用雷射來擊碎石頭。

雷射擊碎石頭後，用取石網將碎石子一顆顆夾出。 

手術的最後，依照師父的指導，豪醫師會用軟式輸尿管鏡再將輸尿管及腎盂內大小腎盞檢查過，確定沒有太大的碎石子後再結束手術。

術前、術後的X光片比較，可看到結石順利清除乾淨，雙J導管的位置適當，病人術後隔天順利出院。


術後回診，移除雙J導管也很順利，雖然無法用言語溝通，但病人看來氣色很好，也給了豪醫師很多笑容，這是我心中最大的溫暖！祝福您平安、健康、順利！

後話

病人的右側也有3顆腎結石，與家屬討論後，考量到病人年事已高，共識為若結石沒有再造成阻塞，就不去處理，希望她能和結石和平共處。

豪醫師觀點

泌尿道結石會造成尿路的阻塞而產生疼痛、血尿，但豪醫師更擔心的是敗血症及腎功能損傷。根據台灣泌尿科醫學會2020年的治療指引，敗血症一旦出現，緊急做腎臟引流(外引流或內引流)加上抗生素才是首選治療，不建議立刻去處理石頭，待敗血症與感染適當治療後，再來討論結石的處理。

豪比喻：結石的阻塞就像蘇花公路坍方，若造成嚴重的車流回堵，緊急的應變是先利用替代道路讓車流緩解，後續再來解決這天上砸下來的大石頭。 

面對此種輸尿管上段的結石，體外震波不適用於此服用抗凝血藥的病人，硬式輸尿管鏡又受限於角度沒辦法處理，建議透過軟式輸尿管鏡，利用它可彎曲的鏡身來找到並用雷射擊碎結石。能夠學習這項新的技術來幫助宜蘭縣民，豪醫師感到相當榮幸！

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