WFU

2021年11月23日 星期二

【雷射攝護腺剜除】尿不出來好痛苦！長期置放導尿管更難受！鈥雷射攝護腺剜除手術，助您脫離導尿管！





攝護腺肥大造成尿不出來，讓患者痛苦難耐！而在接受攝護腺手術後是否能順暢排尿(不需長期置放導尿管)，一直是臨床上的難題，如今進入”雷射攝護腺剜除手術”的世代，理論上，”完整移除肥大的攝護腺腺體”更有機會脫離導尿管，此篇來自英國的研究，提供實際數字參考：在接受鈥雷射攝護腺肥大剜除手術，術後三個月內有超過98.5%的患者可順利脫離導尿管！ 


此篇文章來自2021年3月的World Journal of Urology，來自劍橋大學醫院NHS基金會信託(Cambridge University Hospitals NHS Foundation Trust, Cambridge, UK)的作者，為英國一資深的泌尿科醫師，他探討自己照顧過的500位患者(急性尿滯留 + 非神經性慢性尿滯留 + 嚴重下尿路症狀)，接受鈥雷射攝護腺剜除手術後，三個月內能否順利脫離導尿管？ 




回溯性研究分析單一位泌尿科醫師Tevita Aho的500位患者，由2004至2010年，全由Tevita Aho執行手術或監督他的學生執行手術。500位患者，其中280位為尿滯留者，(另外220位為嚴重下尿路症狀而需手術者)，當中急性尿滯留(acute urinary retention, AUR)有195位(佔69.6%)，而非神經性慢性尿滯留(non-neurogenic chronic urinary retention, NNCUR)有85位(佔30.4%)。


研究結果




# 280位尿滯留患者中，95.4%術前需依賴導尿管引流，與另外220位嚴重下尿路症狀患者相比，其年紀更老(72歲; 66–79歲; p < 0.001)，且剜除出來的攝護腺腺體也較多(56克; 29.8–86.3克; p < 0.001)。


# 急性尿滯留(AUR)，在接受鈥雷射攝護腺剜除手術，術後三個月內，有98.9%的患者可順利脫離導尿管。

# 非神經性慢性尿滯留(NNCUR)，在接受鈥雷射攝護腺剜除手術，術後三個月內，有98.8%的患者可順利脫離導尿管。


# 不同的尿滯留型態(急性尿滯留 vs 非神經性慢性尿滯留)，兩組之間的差異在於：急性尿滯留者，術後第一次嘗試脫離導尿管的成功率達84.6%(雷同於下尿路症狀者的87.7%)；而非神經性慢性尿滯留者成功率僅58.8% (p < 0.001)；而在三個月時的比較，兩組之間並無差異(p = 0.910)。


結論



急性尿滯留(AUR)和非神經性慢性尿滯留(NNCUR)的患者，在接受鈥雷射攝護腺剜除手術，術後三個月內有超過98.5%可順利脫離導尿管。

術後第一次嘗試脫離導尿管(first TWOC)，若為非神經性慢性尿滯留(NNCUR)患者，容易失敗，而需要多幾次的嘗試。 


豪醫師觀點



單一位泌尿科醫師的500位鈥雷射攝護腺剜除手術患者，雖然時間跨度長，但可完整呈現出一位剜除手術的入門初學者到技術純熟，甚至後來可做為年輕醫師的指導者，其一路走來的完整數據，更可讓人信服。 

總共280位尿滯留患者，當中有3位無法脫離導尿管，其共同特徵為80多歲、具明顯多重慢性病且活動力極差。反過來說，在患者較年輕時，當他有明顯的下尿路症狀，可給予雷射攝護腺剜除手術的建議，避免當更為老化時，不僅慢性病纏身、活動力變差，容易因為攝護腺更大，易出現急性/慢性尿滯留，此時才接受手術，也有較高機會無法脫離導尿管。

作者認為此篇文章的研究結果可外推於其他攝護腺剜除手術，同樣具有類似的療效，但不適用於傳統電刀手術、雷射汽化手術，因為後兩者並未移除完整的攝護腺肥大腺體。針對尿滯留患者，豪醫師強烈建議接受雷射攝護腺剜除手術，最大量移除攝護腺肥大腺體(橘子果肉)，為您創造最大機會脫離導尿管的痛苦！




資料來源
# Aho T, Finch W, Jefferson P, Suraparaju L, Georgiades F. HoLEP for acute and non-neurogenic chronic urinary retention: how effective is it? World J Urol. 2021 Jul;39(7):2355-2361. doi: 10.1007/s00345-021-03657-x. Epub 2021 Mar 24. PMID: 33763730.
# Question by Gregor Cresnar from the Noun Project
# Idea by Adrien Coquet from the Noun Project





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2021年10月13日 星期三

【高功率鈥雷射】就。很。快。高功率鈥雷射碎石的病友回饋！






1. 手術過程歷時短、復原快速，利於快速恢復正常生活。
2. 術後初期血尿相較於前些年的手術情況，血尿(第一次術後排除)明顯較少且顏色不那麼鮮紅，多次排尿後已恢復正常尿液色澤。
3. 術後結石一部分以粉狀逐步排除體外，疼痛感減少且減低排出的灼熱感，多次補充水份，保持1小時排尿一次的情況，尿液顏色很快恢復。


謝謝許家豪醫師，對我這次結石治療相當成功，許醫師的對病人態度非常友善親切，及醫院我也很滿意，希望許醫師再辛苦為病患治療，再次謝謝。


這次的痛苦，無法形容，神醫許醫師的愛心救命，現在的病痛痊癒，感恩再謝謝。 


比以前好太多了，也不用休太久，一出病房即可下床，以前不可能啦! 因太痛了。 


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【雷射攝護腺剜除】鈥雷射攝護腺剜除手術，剛切片完仍然有效、安全！- 02



「豪醫師，我剛在他院接受過攝護腺切片，現在排尿仍困難，適合來做攝護腺肥大的手術嗎？」這個臨床上時不時會遇到的問題，困擾了豪醫師好一陣子，尤其是如今在宜蘭/羅東地區推廣雷射攝護腺剜除手術，這個手術適用於剛切片完的患者嗎？

在"【雷射攝護腺剜除】鈥雷射攝護腺剜除手術，剛切片完仍然有效、安全！- 01"這篇文章中有提到6週內接受剜除手術都是安全的，但若病人希望更早接受手術呢?

豪醫師精心搜尋文獻，此篇來自土耳其的文章，作者在切片後1至3週內為患者進行鈥雷射攝護腺剜除手術，相互比較後，發現剜除手術對於有無切片的患者，手術的進行都相當順利，術後下尿路症狀大幅改善且併發症比例都很低，為豪醫師釐清了上述的顧慮。




資料來源
# Ali Yıldız, Serkan Akdemir, Hakan Anıl, Murat Arslan.  Safety and Efficacy of High-Powered Holmium Laser Enucleation of the Prostate within 1-3 Weeks Following Prostate Biopsy. Urol Int . 2021;105(9-10):852-857.

這篇文章選自Urologia Internationalis期刊，於今年3月(2021/03)發表，想要探討的問題是：「鈥雷射攝護腺剜除手術，適用於剛切片完的患者嗎？」




來自土耳其的作者，探討在攝護腺切片後的1至3週內，患者接受鈥雷射攝護腺剜除手術的可行性(feasibility)、安全性(perioperative safety)，以及追蹤期達12個月的改善效果(12-month efficacy, 有效性) 

此篇文章為一回溯性研究，作者整理於2017/03至2020/07之間接受經直腸攝護腺超音波導引下切片的患者，將收集來的患者資料分為兩組，第一組(Group 1)是有接受攝護腺切片者(共有66位，平均年齡為67.3歲)；第二組是沒有接受攝護腺切片者(共有114位，平均年齡為69.4歲)。

統整其術前(PE, DRE, time from biopsy to HoLEP, Qmax, PVR, PV, PSA, IPSS, IIEF-5, urine analysis)、術中及術後資料，進行相互比較。


研究結果


Table 1：基本資料

# 兩組之間基本資料和術前資料差異不大，唯一有差別的資料為PSA(基本上需要接受攝護腺切片，其PSA都是高的，算是可接受的術前差異)。
# 可看到Group 1(有切片者)，平均年紀為67.3歲，症狀分數(IPSS)為29.3分，最大尿流速為10.6mL/s，餘尿量為175.9mL，PSA為8.3ng/mL，攝護腺大小為109.8mL。
# Group 1(接受切片者)，從攝護腺切片到接受鈥雷射攝護腺剜除手術的時間在1-3週(7-21 days)，平均12.8天。


Table 2: 術中資料

# 單看手術時間，會發現第一組的手術時間較長，然而第一組的攝護腺大小也較大，後續比較其手術效率(p = 0.46)、剜除效率(p = 0.25)、絞肉效率(p = 0.96)，兩組之間並無差異。 


Table 2: 術中資料

# 兩組之間的血容比下降、住院天數和導尿管置放時間，並無差異。



Table 3. 術後資料

# 不論是第一組(有切片)還是第二組(沒切片)，所有接受鈥雷射攝護腺剜除手術的患者，在術後第3個月和第12個月，和術前相比，不論是症狀分數(IPSS; p = 0.001)或是最大尿流速(Qmax; p = 0.001)，均有極大改善。


Table 3. 術後資料

# 若將兩組術後的改善狀況比較，並無差異，代表兩組均能達到同等程度的明顯改善。


Table 4: 併發症資料

# 併發症出現的機率很低，兩組之間並無差異。


結論

# 作者自豪，這是第一篇在切片完1-3週就讓患者接受鈥雷射攝護腺剜除手術，證實其可行性及安全性，且追蹤期略長(12個月)的資料發現，排尿狀況仍有大幅改善(有效性)。

# 作者的實際經驗發現，就算剛切片完，在操作鈥雷射攝護腺剜除手術時，過程中並未感受到明顯困難。 

# 剛接受完攝護腺切片(1-3週內)的患者，若接受鈥雷射攝護腺剜除手術，同樣能為患者帶來高剜除效率(high enucleation efficiency)、低併發症(low perioperative morbidity)以及優異的排尿改善效果(excellent functional outcomes)。

# 所以剛切片完並不阻礙後續的鈥雷射攝護腺剜除手術。


文章的潛在限制

# 為一回溯性研究。 
# 兩組之間個案數差異較大。


豪醫師觀點


經直腸超音波導引下攝護腺切片，是泌尿科醫師幫助患者了解是否有攝護腺癌的重要手術之一 ，而切片後若患者需要行攝護腺肥大手術 (不論是傳統電刀手術或是雷射手術)，泌尿科醫師都擔心切片後對於解剖構造的改變(不論是發炎或纖維化)，是否會影響攝護腺肥大手術的進行，(一般來說這些影響約在3週左右達到一個平衡，而有些個案可長達4.5個月)。另患者若高度被懷疑有攝護腺癌，依據前人經驗，切片後進行攝護腺肥大手術，出現併發症的機會較高。

豪醫師精心搜尋文獻，此篇來自土耳其的文章，作者在切片後1-3週內為患者進行鈥雷射攝護腺剜除手術，相互比較後，發現剜除手術對於有無切片的患者，手術的進行都相當順利，術後下尿路症狀大幅改善且併發症比例都很低，為豪醫師釐清了上述的顧慮。

因此以後若遇到剛切片完的患者，有攝護腺肥大剜除手術的需求，豪醫師可放心向病人說明：雷射攝護腺剜除手術仍然是安全、有效的。 


延伸閱讀
# 2021年最新、最權威的"攝護腺肥大"治療！歐洲泌尿科醫學會治療指引告訴你！ 
# 【雷射攝護腺剜除】鈥雷射攝護腺剜除手術，剛切片完仍然有效、安全！- 01


資料來源
# Ali Yıldız, Serkan Akdemir, Hakan Anıl, Murat Arslan.  Safety and Efficacy of High-Powered Holmium Laser Enucleation of the Prostate within 1-3 Weeks Following Prostate Biopsy. Urol Int . 2021;105(9-10):852-857.
# Question by Gregor Cresnar from the Noun Project
# Idea by Adrien Coquet from the Noun Project


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2021年10月3日 星期日

攝護腺肥大雷射剜除手術，豪醫師幫助長輩擺脫藥物，還您暢快人生！

(更新於2021/10/07)




攝護腺肥大，導致膀胱出口阻塞，造成惱人的下尿路症狀，透過攝護腺肥大雷射剜除手術，有效清除大量橘子果肉(肥大的攝護腺腺體)，還你暢快人生！


某宮廟資深委員張阿公，長年飽受攝護腺肥大之苦，反覆尿滯留及泌尿道感染，沒隔多久就需要跑急診甚至住院，於去年建議手術，但老人家對於手術還是有些遲疑而拒絕。今年年初再次尿滯留來到急診，經豪醫師仔細評估說明，家屬身為院內員工，知道豪醫師的剜除手術效果很棒，也力勸阿公接受手術。可看到手術前的超音波顯示攝護腺大小為64.6mL(上圖)，豪醫師耐心、細心地幫他做了個雷射攝護腺剜除手術，取下了56.5g(下圖)的攝護腺腺體！


(資料來源: https://reurl.cc/YjddZl)

阿公術後恢復順利，排尿順暢如瀑布，藥物持續減量，一個多月已停掉所有的泌尿科藥物，阿公不再苦瓜臉，畢業照笑容非常可愛，可惜疫情關係，只能露出笑咪咪的眼睛(配上後製的墨鏡，超萌!)，之後只需每一到兩年回診確認排尿狀況、檢查血清PSA及肛門指診即可。


左圖是年輕男性的下尿路(膀胱、攝護腺、尿道)，攝護腺未肥大，膀胱排尿順暢笑咪咪；右圖為年長男性，出現攝護腺肥大，導致尿道受壓迫而變窄，膀胱排尿困難、痛苦不堪。


攝護腺肥大阻塞膀胱出口，形成了下尿路症狀，主要可分為排尿症狀(啟動遲緩、尿流緩慢、尿流間歇、排尿用力等)及儲尿症狀(頻尿、急尿、夜尿、尿失禁等)，困擾了大部分的長輩，卻又礙於隱私，不敢向家人兒女傾訴，默默忍耐，吞下所有苦楚...


(資料來源: https://reurl.cc/L7XXGe)
(資料來源: https://reurl.cc/EZXXdv)

左圖為正常的泌尿系統，尿液一路從腎臟、輸尿管、膀胱、尿道順暢排出；右圖攝護腺肥大阻塞久了(如前述長輩持續忍受惡化中的下尿路症狀...)，對整個泌尿道都會造成傷害：膀胱變形(膀胱壁小樑化)、尿液滯留，甚至尿液逆流回輸尿管和腎臟導致積尿/膿，傷害了我們最在意的腎臟功能！


門診時長輩或家屬常詢問: 「攝護腺肥大何時需要手術？」，傳統的建議: 當患者出現反覆的尿不出來、血尿、泌尿道感染、膀胱結石、甚至腎功能惡化，就需要接受手術治療，然而此時膀胱及腎臟功能可能已受破壞，因此近來各國泌尿科醫學會的治療指引，建議手術時機提前，若病人服用藥物效果越來越差、藥物副作用明顯或是豪醫師在追蹤過程中發現病人檢查檢驗結果異常(如餘尿量越來越多...等)，會提早告知病人手術的可能性及好處，預防膀胱及腎臟受到傷害！


目前台灣的攝護腺肥大手術治療，主流分為三項，分別是傳統電刀手術、雷射汽化手術以及雷射剜除手術。


(資料來源: https://www.youtube.com/watch?v=1iSI63kDbG8&t=95s&ab_channel=CovenantHealth，請觀看02:48 - 03:02) 

三種方式都是麻醉下，內視鏡經由尿道進去直至攝護腺、膀胱，先將泌尿系統重要的地標詳細檢查後，再手術處理攝護腺。
 
 
以下介紹傳統電刀手術。


(資料來源: https://reurl.cc/35338M)

隨著攝護腺逐漸肥大(圖片中的黃色和綠色處)，其血管供應愈趨豐富，所以年長男性的血尿，攝護腺肥大也是鑑別診斷之一。


豪比喻: 攝護腺肥大，讀者們可想像成一顆橘子，果皮就是攝護腺的周邊區，果肉就是攝護腺肥大的腺體(移形區)，果肉間或是果皮和果肉間的纖維就是攝護腺的血管，愈是肥大，血管愈是豐富！



傳統電刀手術，主要經由尿道進入一路到達攝護腺，讀者們可想像從橘子的正中間進去，由內往外一勺勺的刮除果肉(肥大的攝護腺腺體)，過程當中會遇到許多血管，傳統電刀一勺下去會把血管切斷，一出血視野就模糊，好不容易止血後，再重新一勺下去又會再次出血，所以傳統手術的出血量很多。 


傳統電刀手術，好處是健保有給付，但透過上述圖片和影片可知，術中出血量很多， 術前需備血，隨時可能需要輸血；且由於沖洗液的使用，可能造成水份或電解質的不平衡；術後的導尿管置放時間及住院時間也較久，目前已逐漸被雷射手術取代。 


接下來介紹雷射汽化手術。


(資料來源: https://www.youtube.com/watch?v=1iSI63kDbG8&t=95s&ab_channel=CovenantHealth，請觀看03:09 - 03:21)

(資料來源: https://www.youtube.com/watch?v=2Gygz2ZSucM&t=2s&ab_channel=AUAUniversity，請觀看01:41 - 02:22)

雷射汽化手術，同樣由尿道進入到橘子的正中間，由內往外使用側發型光纖擊發出雷射光，果肉(肥大的攝護腺腺體)及當中的血管會直接被雷射光汽化，可看到手術視野出血量少。


雷射汽化手術優於傳統電刀手術的好處在於：出血量少；使用的沖洗液為生理食鹽水，較不會出現術後電解質不平衡；導尿管置放的時間及住院天數較短(病人恢復較快)。 


(資料來源: https://www.youtube.com/watch?v=1iSI63kDbG8&t=95s&ab_channel=CovenantHealth，請觀看02: 57- 03:08)

(資料來源: https://www.youtube.com/watch?v=LXyscRxNUog&ab_channel=DrKevinZorn，請觀看00:46 - 01:19)

然而傳統電刀手術與雷射汽化手術，都是從橘子的正中間，由內向外處理果肉，容易出現剩餘的橘子果肉(剩餘腺體，前兩張示意圖的綠色雙箭頭標示處)留在果皮上，造成術後復發率高，再次引起下尿路症狀(排尿不順、困難)，病人保固期沒過多久，就得回泌尿科門診，評估後繼續吃藥，甚至再度接受手術治療。 


於是泌尿科前輩們在雷射處理攝護腺的基礎上，發展出了剜除手術，進一步將橘子果肉清除乾淨。


由紐西蘭的Dr. Gilling，於1998年提出的論文，使用鈥雷射來剜除橘子果肉，劃出泌尿科醫學界嶄新的視野！


再次請出橘子的示意圖，可看見滿滿果肉塞滿了尿道，造成患者排尿不順、困難。


(資料來源: https://reurl.cc/EZXXeA)

概念同坊間的剝橘子神器。




利用前發型雷射(切割型雷射，最常用的是鈥雷射、銩雷射、二極體雷射，其中豪醫師最常用的多波光雷射為結合銩雷射及二極體雷射，具雙重雷射的好處)，找到橘子果皮和果肉中間的平面，慢慢將果皮和果肉分開，將最大量的果肉剜除下來置放於膀胱內，再利用絞肉器將果肉碎屑化吸出。



雷射攝護腺剜除手術後的示意圖，可發現果肉被大量清除後，僅存果皮(圖中藍色雙箭頭標示處)，挖出最暢通的尿道，後續復發的機會降到最低，患者不再受攝護腺肥大之苦！



雷射攝護腺剜除手術走在果皮和果肉中間，也就是圖中的藍色線方向，從這個平面進去的另一好處是，會直接遇到血管的源頭，透過雷射優秀的止血效果，從源頭就將整條血管汽化止血，創造出漂亮的平面且達到完美止血。


美國泌尿科醫學會2020年的治療指引中指出：雷射攝護腺剜除手術，不限攝護腺的大小，都能達到極佳的治療效果！


歐洲泌尿科醫學會2021年的治療指引中指出：若病人使用抗凝血藥或凝血功能異常，或攝護腺大於30mL以上，雷射攝護腺剜除手術都是優先考量之一。


雷射攝護腺剜除手術，除了享受之前提到使用雷射的好處(出血量少、電解質不平衡少、導尿管置放時間/住院時間短)之外。

因為果肉被大量清除，漂亮的平面上不受到太多出血的干擾，所以不限攝護腺的大小都適合做雷射攝護腺剜除手術。

在雷射剜除手術後，病人可以將攝護腺肥大的藥物減到最低，甚至不再需要吃藥！

而且復發的機會降到最低，患者不用擔心沒多久就症狀復發，又得回泌尿科繼續吃藥，甚至接受二次手術！雷射剜除手術具有長期的療效(保固期拉長)！ 


豪醫師觀點


攝護腺肥大雷射剜除手術，傳承前人使用雷射的經驗上，走在橘子的果皮和果肉中間，將果肉(肥大的攝護腺腺體)最大量的剜除下來，讓患者享受最暢通的尿路！剜除手術的好也已名列在國內外泌尿科醫學會治療指引上，除雷射原本的好處外，更可以享受不限大小、藥量驟減、長期療效等三大優勢，近來新進研究期刊逐漸將雷射剜除手術視為取代傳統手術，接下來攝護腺肥大手術的另一里程碑/金標準！ 




reference: EAU-Pocket-Guidelines-on-Non-Neurogenic-Male-LUTS-2021
reference: 台灣泌尿科醫學會治療指引2020 - 非神經性男性下泌尿道症狀，包含良性攝護腺阻塞
reference: urinate by Gan Khoon Lay from the Noun Project
reference: pee urgency by Gan Khoon Lay from the Noun Project
reference: Russian Doll by Dima Lagunov from the Noun Project
reference: noun_medication_3444374
reference: Shield by Stepan Voevodin from the Noun Project


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