泌尿科-許家豪醫師丨精割包皮丨精準結紮丨男性權威丨精雕細琢: 3月 2021

2021年3月31日星期三

【雷射攝護腺剜除】鈥雷射攝護腺剜除手術，剛切片完仍然有效、安全！- 01

作者：新莊高美泌尿科診所許家豪院長

(【期刊新知】的文章都是豪醫師個人閱讀後簡單的心得，僅供學術交流分享，若需要完整資訊者，請自行前往PubMed)

結論先行，病人在接受經直腸超音波導引攝護腺切片後六週內，仍可以接受鈥雷射攝護腺剜除手術，其安全性和效果依然很棒。

Reference: Urology . 2021 Feb;148:88-92. doi: 10.1016/j.urology.2020.11.021. Epub 2020 Nov 21.

此篇研究來自2020年的Urology期刊，試圖釐清臨床上可能的擔心：以往病人接受經直腸超音波導引攝護腺切片(TRUS-P biopsy)後，造成局部組織的發炎、血腫、沾黏，六週內並不建議接受攝護腺根除手術(radical prostatectomy)。

作者透過稍具規模的研究，探討切片後的六週內若進行鈥雷射攝護腺剜除手術(Holmium laser enucleation of the prostate, HoLEP)，是否會因上述切片後的發炎，造成剜除手術的效率和安全性變差?

作者將切片後六週內接受HoLEP的病人與並未做過切片僅接受HoLEP的病人做比較，主要觀察兩組之間的剜除效率(enucleation efficiency, EE)以及併發症比率(perioperative complication rate)。

這是一篇回溯型研究，從2010年收案至2016年，共有84位切片後的病人(研究組, study group)與468位未接受切片的病人(控制組, control group)，由同一位泌尿科醫師執行鈥雷射攝護腺剜除手術(HoLEP)。

術前兩組之間的比較，可發現在手術的適應症(indicaion of surgery)、攝護腺特異抗原(PSA)、美國泌尿科醫學會症狀指標(AUA symptom score)、攝護腺重量(prostate weight)及餘尿量(postvoid residual urine)均有差異，但作者認為與研究的結果相關性不大。

剜除效率(enucleation efficiency, EE)：可發現單位時間內剜除的重量(g/min)，切片組(study group)顯著多於未切片組(control group)，但作者認為這是因為切片組(study group)的術前攝護腺重量較大，造成後續計算比值時略高。

術後的血色素降低(hemoglobin drop)、導尿管置放時間(postoperative duration of catheterization)、住院天數(postoperative hospital stay)，兩組之間並無差異。

術後的美國泌尿科醫學會症狀指標改善(postop drop in AUA symptom score)和餘尿量的降低(postoperative decrease in residual urine)，兩組之間的差異來自於術前就有所不同；而在最大尿流速的改善(postoperative increase in maximum flow rates)，兩組之間並無差異。

作者自述：在施行鈥雷射攝護腺剜除手術(HoLEP)時沿著攝護腺被膜剜除，有無接受過切片並未造成困難，術中被膜破裂的比率(intraoperative capsular perforation)，兩組之間並無差異。

術後的併發症(postoperative complication)：如血尿(hematuria)、感染(UTIs)、尿失禁(transient urinary incontinence)、尿滯留(urine retention)、狹窄(urethral stricture/meatal stenosis)等...，兩組出現的比率都很低，之間並無差異。

有趣的是，兩組都有3-4%的病人在接受剜除手術後意外診斷為攝護腺癌，兩組之間並無差異。作者比較了以前的文獻，發現比率與文獻均雷同，而且發現的攝護腺癌八成左右都是低惡性度(Gleacon 3 + 3)。

此篇研究的結論表示：經直腸超音波導引攝護腺切片術後六週內若接受鈥雷射攝護腺剜除手術，並不影響手術困難度或是治療結果。

作者在”討論(discussion)”段落中有提到，此篇研究中的80多位病人自切片後到接受剜除手術的時間，平均為17.7天，因此作者提出小小的專家意見，認為切片完可考慮兩週後施行鈥雷射攝護腺剜除手術。

總結此篇研究於臨床的應用，以後病人剛接受完經直腸超音波導引攝護腺切片後，若遇到需剜除攝護腺的情況，不必糾結於六週之後，約兩週後(作者專家意見)可以建議病人接受鈥雷射攝護腺剜除手術，其效果與安全性仍然很棒！

2021年3月24日星期三

2021/03/18 蘭陽區季會: Enzalutamide for mHSPC

結論先行，Xtandi（安可坦，Enzalutamide）用於轉移性去勢敏感性攝護腺癌（mHSPC）的患者，透過兩個大型研究（ARCHES、ENZAMET）證實可顯著改善其影像學無惡化存活期（rPFS）和總存活期（OS）。與其他藥物作正面的療效比較總存活期（OS），有76.9%的機會Enzalutamide具有最佳療效；從反面的副作用比較，可透過三個因子（Disease factors、Patient factors、Logistical factors）來選擇適合的藥物，另Enzalutamide與Apalutamide相比較，後者容易出現皮膚紅疹（skin rash），使用上需注意。

很榮幸受台灣安斯泰來製藥股份有限公司邀請，於台灣泌尿科醫學會蘭陽區季會演講，闡述轉移性轉移性去勢敏感性攝護腺癌（mHSPC）的最新治療，並介紹Xtandi（安可坦，Enzalutamide）在其中的角色。

根據美國國家癌症資訊網（NCCN）最新的治療指引（Version 2.2021），mHSPC的治療已不同於以往單純使用荷爾蒙治療（ADT），建議最好的治療為荷爾蒙治療（ADT）加上Xtandi（安可坦，Enzalutamide）、Apalutamide、Abiraterone或是Docetaxel四者其中之一。

演講的大綱：第一個部分說明Xtandi（安可坦，Enzalutamide）在mHSPC治療上的臨床實證療效，接著第二部分從正面的角度去比較四種NCCN治療指引上的藥物療效，最後從反面的角度去比較四種藥物的副作用。

Xtandi（安可坦，Enzalutamide）的臨床實證療效：

在”ARCHES”研究中（為一 multinational, double-blind, randomized, phase III trial），Enzalutamide相較於僅使用ADT的對照組，可顯著改善mHSPC患者的影像學無惡化存活期（rPFS）（風險比率Hazard Ratio = 0.39，意指Enzalutamide組發生影像學惡化的比率比對照組減少了61%）。　

在”ENZAMET”研究中（為一 open-label, randomized, phase 3 trial），Enzalutamide相較於僅使用ADT + 傳統抗雄性素藥物（Antiandrogen）的對照組，可顯著改善轉mHSPC患者的總存活期（OS）（風險比率Hazard Ratio = 0.67，意指Enzalutamide組發生死亡的比率比對照組減少了33%）。

上述兩個重要研究，證實了Xtandi（安可坦，Enzalutamide）在轉移性去勢敏感性攝護腺癌的臨床療效。

至於NCCN最新的治療指引上的四種藥物該如何選擇，就是豪醫師在第二和第三部分要討論的。

第二部分，從正面的角度去比較四種藥物的療效，據歐洲泌尿科醫學會的官方期刊European Urology於2020年三月的系統性文獻回顧和網絡統合分析中將此四種藥物作療效的間接比較分析，文章中指出就目前現有的文獻資料整合後，發現Enzalutamide + ADT的治療可達到最低的風險比率（HR），以主要療效指標總存活期（OS）而言，Enzalutamide + ADT成為最佳療效的可能性機會有76.9%。

第三部分，從反面的角度去比較四種藥物的副作用，於World Journal of Urology今年二月的文章，將之前文獻中的副作用羅列出來，並透過三個因子（Disease factors、Patient factors、Logistical factors）來協助泌尿科醫師選擇適合病人的藥物，相關表格很實用，值得一讀。

另將Enzalutamide和Apalutamide做比較，可發現此兩種新型抗雄性素藥物（Anti-androgen）大部分可能出現的副作用雷同，但Apalutamide則因為結構式而與人體的血漿蛋白質起交互作用，有近25%的病人會出現皮膚紅疹（skin rash），值得注意。