【雷射攝護腺剜除】鈥雷射攝護腺剜除手術，剛切片完仍然有效、安全！- 01

作者：新莊高美泌尿科診所 許家豪院長

(【期刊新知】的文章都是豪醫師個人閱讀後簡單的心得，僅供學術交流分享，若需要完整資訊者，請自行前往PubMed)

結論先行，病人在接受經直腸超音波導引攝護腺切片後六週內，仍可以接受鈥雷射攝護腺剜除手術，其安全性和效果依然很棒。

Reference: Urology . 2021 Feb;148:88-92. doi: 10.1016/j.urology.2020.11.021. Epub 2020 Nov 21.

此篇研究來自2020年的Urology期刊，試圖釐清臨床上可能的擔心：以往病人接受經直腸超音波導引攝護腺切片(TRUS-P biopsy)後，造成局部組織的發炎、血腫、沾黏，六週內並不建議接受攝護腺根除手術(radical prostatectomy)。

作者透過稍具規模的研究，探討切片後的六週內若進行鈥雷射攝護腺剜除手術(Holmium laser enucleation of the prostate, HoLEP)，是否會因上述切片後的發炎，造成剜除手術的效率和安全性變差?

作者將切片後六週內接受HoLEP的病人與並未做過切片僅接受HoLEP的病人做比較，主要觀察兩組之間的剜除效率(enucleation efficiency, EE)以及併發症比率(perioperative complication rate)。

這是一篇回溯型研究，從2010年收案至2016年，共有84位切片後的病人(研究組, study group)與468位未接受切片的病人(控制組, control group)，由同一位泌尿科醫師執行鈥雷射攝護腺剜除手術(HoLEP)。

術前兩組之間的比較，可發現在手術的適應症(indicaion of surgery)、攝護腺特異抗原(PSA)、美國泌尿科醫學會症狀指標(AUA symptom score)、攝護腺重量(prostate weight)及餘尿量(postvoid residual urine)均有差異，但作者認為與研究的結果相關性不大。

剜除效率(enucleation efficiency, EE)：可發現單位時間內剜除的重量(g/min)，切片組(study group)顯著多於未切片組(control group)，但作者認為這是因為切片組(study group)的術前攝護腺重量較大，造成後續計算比值時略高。

術後的血色素降低(hemoglobin drop)、導尿管置放時間(postoperative duration of catheterization)、住院天數(postoperative hospital stay)，兩組之間並無差異。

術後的美國泌尿科醫學會症狀指標改善(postop drop in AUA symptom score)和餘尿量的降低(postoperative decrease in residual urine)，兩組之間的差異來自於術前就有所不同；而在最大尿流速的改善(postoperative increase in maximum flow rates)，兩組之間並無差異。

作者自述：在施行鈥雷射攝護腺剜除手術(HoLEP)時沿著攝護腺被膜剜除，有無接受過切片並未造成困難，術中被膜破裂的比率(intraoperative capsular perforation)，兩組之間並無差異。

術後的併發症(postoperative complication)：如血尿(hematuria)、感染(UTIs)、尿失禁(transient urinary incontinence)、尿滯留(urine retention)、狹窄(urethral stricture/meatal stenosis)等...，兩組出現的比率都很低，之間並無差異。

有趣的是，兩組都有3-4%的病人在接受剜除手術後意外診斷為攝護腺癌，兩組之間並無差異。作者比較了以前的文獻，發現比率與文獻均雷同，而且發現的攝護腺癌八成左右都是低惡性度(Gleacon 3 + 3)。

此篇研究的結論表示：經直腸超音波導引攝護腺切片術後六週內若接受鈥雷射攝護腺剜除手術，並不影響手術困難度或是治療結果。

作者在”討論(discussion)”段落中有提到，此篇研究中的80多位病人自切片後到接受剜除手術的時間，平均為17.7天，因此作者提出小小的專家意見，認為切片完可考慮兩週後施行鈥雷射攝護腺剜除手術。

總結此篇研究於臨床的應用，以後病人剛接受完經直腸超音波導引攝護腺切片後，若遇到需剜除攝護腺的情況，不必糾結於六週之後，約兩週後(作者專家意見)可以建議病人接受鈥雷射攝護腺剜除手術，其效果與安全性仍然很棒！

延伸閱讀

# 【雷射攝護腺剜除】鈥雷射攝護腺剜除手術，超高齡長者(80歲以上)也適用！

Reference: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33227302/

Reference: Question by Gregor Cresnar from the Noun Project

Reference: Idea by Adrien Coquet from the Noun Project

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2021/03/18 蘭陽區季會: Enzalutamide for mHSPC

作者：新莊高美泌尿科診所 許家豪院長

結論先行，Xtandi（安可坦，Enzalutamide）用於轉移性去勢敏感性攝護腺癌（mHSPC）的患者，透過兩個大型研究（ARCHES、ENZAMET）證實可顯著改善其影像學無惡化存活期（rPFS）和總存活期（OS）。與其他藥物作正面的療效比較總存活期（OS），有76.9%的機會Enzalutamide具有最佳療效；從反面的副作用比較，可透過三個因子（Disease factors、Patient factors、Logistical factors）來選擇適合的藥物，另Enzalutamide與Apalutamide相比較，後者容易出現皮膚紅疹（skin rash），使用上需注意。

很榮幸受台灣安斯泰來製藥股份有限公司邀請，於台灣泌尿科醫學會蘭陽區季會演講，闡述轉移性轉移性去勢敏感性攝護腺癌（mHSPC）的最新治療，並介紹Xtandi（安可坦，Enzalutamide）在其中的角色。 

根據美國國家癌症資訊網（NCCN）最新的治療指引（Version 2.2021），mHSPC的治療已不同於以往單純使用荷爾蒙治療（ADT），建議最好的治療為荷爾蒙治療（ADT）加上Xtandi（安可坦，Enzalutamide）、Apalutamide、Abiraterone或是Docetaxel四者其中之一。

演講的大綱：第一個部分說明Xtandi（安可坦，Enzalutamide）在mHSPC治療上的臨床實證療效，接著第二部分從正面的角度去比較四種NCCN治療指引上的藥物療效，最後從反面的角度去比較四種藥物的副作用。 

Xtandi（安可坦，Enzalutamide）的臨床實證療效：

在”ARCHES”研究中（為一 multinational, double-blind, randomized, phase III trial），Enzalutamide相較於僅使用ADT的對照組，可顯著改善mHSPC患者的影像學無惡化存活期（rPFS）（風險比率Hazard Ratio = 0.39，意指Enzalutamide組發生影像學惡化的比率比對照組減少了61%）。　

在”ENZAMET”研究中（為一 open-label, randomized, phase 3 trial），Enzalutamide相較於僅使用ADT + 傳統抗雄性素藥物（Antiandrogen）的對照組，可顯著改善轉mHSPC患者的總存活期（OS）（風險比率Hazard Ratio = 0.67，意指Enzalutamide組發生死亡的比率比對照組減少了33%）。

上述兩個重要研究，證實了Xtandi（安可坦，Enzalutamide）在轉移性去勢敏感性攝護腺癌的臨床療效。

至於NCCN最新的治療指引上的四種藥物該如何選擇，就是豪醫師在第二和第三部分要討論的。

第二部分，從正面的角度去比較四種藥物的療效，據歐洲泌尿科醫學會的官方期刊European Urology於2020年三月的系統性文獻回顧和網絡統合分析中將此四種藥物作療效的間接比較分析，文章中指出就目前現有的文獻資料整合後，發現Enzalutamide + ADT的治療可達到最低的風險比率（HR），以主要療效指標總存活期（OS）而言，Enzalutamide + ADT成為最佳療效的可能性機會有76.9%。

第三部分，從反面的角度去比較四種藥物的副作用，於World Journal of Urology今年二月的文章，將之前文獻中的副作用羅列出來，並透過三個因子（Disease factors、Patient factors、Logistical factors）來協助泌尿科醫師選擇適合病人的藥物，相關表格很實用，值得一讀。

另將Enzalutamide和Apalutamide做比較，可發現此兩種新型抗雄性素藥物（Anti-androgen）大部分可能出現的副作用雷同，但Apalutamide則因為結構式而與人體的血漿蛋白質起交互作用，有近25%的病人會出現皮膚紅疹（skin rash），值得注意。

Xtandi（安可坦，Enzalutamide）在台灣的進展，目前已拿到轉移性去勢抗性攝護腺癌的化療前後、未轉移性去勢抗性攝護腺癌及轉移性去勢敏感性攝護腺癌三種適應症，是目前晚期攝護腺癌中第一且唯一拿到三種適應症的藥物，對於攝護腺癌的患者是一大福音。

2021/03/18 蘭陽區季會 照片集錦

延伸閱讀：

# 2020/12/10 蘭陽區季會: PMS-Desmopressin for nocturia

# 2020/11/27 TUOA秋季學術研討會: Olaparib for prostate cancer

reference: pros and cons by LUTFI GANI AL ACHMAD from the Noun Project

reference: advertisement by callorine from the Noun Project

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輸精管結紮－寵妻者聯盟的心聲 (更新於2021/09/22)

(更新於2021/09/22)

(更新於2025/02/16)

作者：新莊高美泌尿科診所 許家豪院長

「整體都非常的詳細及細心，讓病人也很放心，謝謝！」

「術前說明和實際一致，手術過程有一邊說明、進行，狀況很好！」

「醫生說明詳細清楚，感謝醫生的細心與耐心，謝謝！」

「手術前中後全滿意！」

「手術過程只有打麻醉跟剛劃刀會痛而已，其他都還好，術後醫生也非常細心的解說如何照顧傷口，有想結紮的男性可以找許醫師。」

「首先感謝，許家豪醫師專業的技術及說明，一開始的面談過程中，講解都非常輕鬆，不會讓人有不舒服的感受，在手術上也很非常好，專業的團隊合作。整體上是一個完美的手術，謝謝。」

「整體都不錯，手術講解都很仔細，手術過程也都讓人放心。」

「醫生會先詢問了解為什麼做這個手術，告知整個過程，都很仔細說明、專業，也不會讓我有太大的壓力，整體過程是很棒的，感謝！」

延伸閱讀: 

# 疼愛老婆的男仕們，七大須知帶你快速掌握輸精管結紮手術，當個英雄吧！

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什麼是攝護腺肥大？八大問題帶你五分鐘快速掌握！

作者：新莊高美泌尿科診所 許家豪院長

攝護腺肥大困擾了多少長者，總以為是"膀胱無力"，排尿前愈等愈久、尿流愈來愈細，甚至尿不出來，豪醫師整理臨床上常見問題，幫你快速掌握！

攝護腺是什麼？

# 攝護腺是個腺體，主要分泌部分精液(15-30%，0.5 mL)，提供一個適合的環境以利精蟲(spermatozoa)存活並作動。

# 攝護腺位於膀胱的門口，包圍著尿道(此處稱攝護腺尿道)，幫助/阻礙尿流控制，所以攝護腺肥大會造成排尿的症狀(下尿路症狀)。

# 攝護腺位於直腸的前方，所以肛門指診時可以摸到攝護腺。

# 核桃大小，約20多克重。

攝護腺肥大是什麼？

# 攝護腺腺體的增生有兩個階段，第一個階段發生在青春期，體積會增加一倍；第二個階段開始於25歲後，終其一生逐漸增大，就是大家所熟知的攝護腺肥大，50歲之後生長速度加快。

# 攝護腺肥大時會壓迫尿道，造成排尿時需用力(-> 排尿症狀)，進而膀胱壁會增厚(-> 儲尿症狀)，當阻塞過於明顯，膀胱壁的增厚不足以將尿液完全排出，會造成餘尿增加甚至尿滯留。

# 攝護腺肥大相當常見，50多歲的病人約有50%的機率； 70多歲的病人約有80%；80多歲的病人約有90%的機率。

攝護腺肥大的症狀有哪些？

攝護腺肥大常造成下尿路症狀(lower urinary tract symptoms)，主要分成儲尿症狀和排尿症狀。

儲尿症狀(storage symptoms)

# 白天和夜晚相當頻尿，常常跑廁所。

# 感覺有尿液時就很急，得趕緊去上廁所。

排尿症狀(voiding symptoms)

# 排尿前要等很久。

# 肚子得用力才有辦法將尿液排出。 

# 排尿時尿流很細、很弱。

# 排尿時容易中斷，需要分好幾次才有辦法把尿液排乾淨。

# 排尿完覺得排不乾淨，膀胱裡仍有餘尿。

# 急性尿滯留，完全尿不出來。

攝護腺肥大的原因是什麼？

# 攝護腺肥大的原因並未完全明朗，一般認為與年紀老化、體內荷爾蒙的平衡(睪固酮、二氫睪酮、雌激素)相關。 

# 隨著年紀增加，攝護腺的肥大與症狀會越來越明顯，最終造成膀胱受損、泌尿道感染、血尿、甚至腎臟功能受損。 

攝護腺肥大的危險因子有哪些？

攝護腺肥大的危險因子有年紀老化、家族病史、肥胖、少運動、性功能障礙。

如何預防攝護腺肥大？

# 目前並沒有明確的方法能夠阻止攝護腺肥大。

# 可能有幫助的幾種方法：

  * 減重、多運動。

  * 健康飲食(多攝取番茄、綠色蔬菜；避免高脂肪、油炸食物)。

  * 充足睡眠、不熬夜。

  * 戒菸。

  * 安全的性行為。

攝護腺肥大該如何診斷？

豪醫師會透過病史詢問、身體檢查、醫學檢驗/檢查(如抽血、驗尿、影像學檢查、尿動力檢查...等)一一幫病患釐清病況，因為下尿路症狀並不等於攝護腺肥大。

# 補充：下尿路症狀有許多原因: 攝護腺肥大致阻塞、尿道狹窄、膀胱過動症、夜間多尿症、膀胱功能低下症、神經性膀胱功能障礙、泌尿道感染、慢性骨盆疼痛症候群、膀胱腫瘤、遠端輸尿管結石、膀胱尿道異物...等。

攝護腺肥大若不治療，會有哪些後遺症/併發症？

(reference: https://www.pinterest.com/pin/28006828908637854/)

(reference: https://www.pediagenosis.com/2020/10/benign-prostatic-hyperplasia-iii.html)

# 膀胱壁增厚 -> 儲尿症狀

# 膀胱功能喪失 -> 膀胱餘尿增加或急性尿滯留

# 膀胱結石

# 明顯血尿

# 泌尿道感染

# 腎臟及輸尿管積水 -> 腎功能變差(腎衰竭)

攝護腺肥大的治療有哪些？

攝護腺肥大的治療有許多選擇，取決於患者的症狀嚴重度和是否出現併發症，以改善病人生活品質為首要。

積極監控(active surveillance)

# 輕微症狀者，可透過生活習慣(水分控制、減少酒精、咖啡因)調整，不一定得用藥，配合每年定期複檢，若症狀越來越嚴重或複檢有異常，與醫生討論後可改為積極治療(藥物或手術治療)。

攝護腺肥大的藥物治療(medication)

目前臨床上常用的藥物有：

# 甲型腎上腺素性阻斷劑(alpha blockers)。

# 5α-還原酶抑制劑(5-alpha reductase inhibitors)。

# 去氨加壓素(desmopressin)。

# 抗毒蕈鹼藥物(antimuscarinics)。

# 第五型磷酸二酯酶抑制劑(phosphodiesterase-5 inhibitors)。

# 藥物的合併治療。

豪醫師會依據病人臨床症狀、檢查結果和生活品質作整合考量，結合目前最新臨床實證藥物，提供病人最大程度的改善！

攝護腺肥大的手術治療(surgery)

攝護腺肥大什麼時候需要手術？

除前述後遺症／併發症(腎功能損傷、反覆尿滯留、反覆泌尿道感染、膀胱結石、明顯血尿...等)外，美國泌尿科醫學會最新建議若出現藥物療效差、藥物副作用、不想長期吃藥、醫師臨床判斷等情形，豪醫師會詳細告訴病人應知的手術相關資訊，提早讓病人做好心理準備，避免到膀胱或腎臟功能受損後才手術，為時已晚。

目前臨床上常用的手術選項有：

# 經尿道前列腺刮除術(Transurethral Resection of the Prostate，TURP)。

# 綠光雷射攝護腺汽化術(Photoselective Vaporization，PVP)。

# 鈥雷射攝護腺剜除手術(Holmium Laser Enucleation of Prostate， HoLEP)。

# 銩雷射攝護腺剜除手術(Thulium Laser Enucleation of the Prostate，ThuLEP)。

延伸閱讀: 

# 攝護腺肥大的手術治療 - 2020美國泌尿科醫學會治療指引

補充：若病人為長期臥床、肢體攣縮、身體情況太差不適合麻醉、藥物或手術治療完全無效者，可透過長期導尿(catheterization)來給予幫忙，分為清潔間歇性導尿法(clean intermittent catheterization)和長期導尿管置放(尿道導尿管或恥骨上導尿管)。但導尿的方式有拉扯疼痛、血尿、泌尿道感染、膀胱結石甚至膀胱癌的危險，且對患者的生活品質有不小影響，需與病患及家屬詳細討論後共同決定。

豪醫師觀點

一句話說結論，手術就是最好的藥物，經濟可負擔者請作雷射手術(出血極少、導尿管時間短、住院時間短)。

豪醫師引進的銩雷射(多波光雷射)攝護腺剜除手術，可將攝護腺肥大的腺體盡全力剜除乾淨，除上述雷射手術的好處外，更能達到長期的保固效果，還你暢快人生！

延伸閱讀: 

# 攝護腺肥大的手術治療 - 2020美國泌尿科醫學會治療指引

reference: https://www.pinterest.com/pin/28006828908637854/

reference: https://www.pediagenosis.com/2020/10/benign-prostatic-hyperplasia-iii.html

reference: Weak stream by Gan Khoon Lay from the Noun Project

reference: Urgency by Gan Khoon Lay from the Noun Project

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【包皮槍】新式包皮槍手術與傳統包皮環切術直球對決！文獻統合分析提供答案！

作者：新莊高美泌尿科診所 許家豪院長

(【期刊新知】的文章都是豪醫師個人閱讀後簡單的心得，僅供學術交流分享，若需要完整資訊者，請自行前往PubMed)

Reference: Asian J Androl . May-Jun 2017;19(3):362-367. doi: 10.4103/1008-682X.174855.

新式包皮槍手術與傳統包皮環切術的直球對決，目前最值得信賴的臨床實證來自於2017年的Asian Journal of Andrology，當中發表了針對包皮槍的系統性文獻回顧與統合分析(systematic review and meta-analysis)，將數篇研究的結果加以統整，提供更可靠的證據結果。 

# 新式包皮槍手術，在文獻上的正式名稱為disposable circumcision suture device (DCSD)。

作者試著回答: 「新式包皮槍手術相較於傳統包皮環切術有哪些優點？」

作者總共搜尋到201篇的文獻，最後納入9篇的隨機對照試驗(randomized controlled trial，RCT)，作者將這些證據力較強的RCT做一個系統性文獻回顧與統合分析(systematic review and meta-analysis)，嘗試回答上述的問題。

表格1將九篇的隨機對照試驗文獻羅列出來，以下一一描述。

文獻從2013年到2015年發表，9篇都是隨機對照試驗，屬於臨床實證上證據力較強的文獻(high quality levels)。

9篇文章都是將新式包皮槍手術(DCSD)與傳統包皮環切術 (conventional circumcision，CC)做比較，每篇單邊人數在28到300多位的病人。

患者年齡的分佈在6至63歲，追蹤期都有到術後一個月(是臨床追蹤割包皮患者的期間)。

這篇文獻統整的結果，首先在手術時間方面，可以看到明顯的偏向新式包皮槍手術較佳，手術時間落在4到8分鐘，而傳統包皮環切術則落在20到30分鐘。(SMD = −21.44; 95% CI [−25.08, −17.79]; P < 0.00001)

術中的出血也是明顯的偏向新式包皮槍手術較佳，出血量落在1到3cc，而傳統包皮環切術則是10到15cc。(SMD = −9.64; 95% CI [−11.37, −7.90]; P < 0.00001)

接受新式包皮槍手術的患者明顯對於傷口的美觀較為滿意(OR = 8.77; 95% CI [5.90, 13.02]; P < 0.00001)。

傷口的癒合時間略傾向於新式包皮槍手術，時間落在9到15天，傳統包皮環切術則在9到23天。(SMD = −3.66; 95% CI [−5.46, −1.85]; P < 0.0001)

其他像是術中術後的疼痛(SMD = −1.36; 95% CI [−1.96, −0.76]; P < 0.00001);(SMD = −2.36; 95% CI [−2.50, −2.22]; P < 0.00001)、傷口感染(OR = 0.26; 95% CI [0.12, 0.59]; P = 0.001)、傷口水腫(OR = 0.30; 95% CI [0.20, 0.44]; P < 0.00001)以及傷口併發症(OR = 0.60; 95% CI [0.41, 0.87]; P = 0.008)，都是指向新式包皮槍手術比較好，但在傷口裂開和傷口血腫，兩者出現機率都低，之間沒有明顯差異。

用表格統整此篇重要的系統性文獻回顧與統合分析(systematic review and meta-analysis)的結果。

回答一開始的問題: 「新式包皮槍手術相較於傳統包皮環切術有哪些優點？」 ，將歷來新式包皮槍手術與傳統包皮環切術直球對決的文獻統整後，提出回答: 「手術快速; 出血極少; 傷口美觀; 傷口腫脹少、疼痛少、癒合快」。 

豪醫師觀點

此篇系統性文獻回顧與統合分析，成功解答了人們對包皮槍的最大疑問：相較於傳統包皮環切術，新式包皮槍手術究竟有哪些優點？前述作者提出的回答(手術快速、出血極少、傷口美觀...等)的確與豪醫師的臨床經驗相符合，相信多數的優點來自於包皮槍直接將切割、止血與縫合一次到位完成，畢其功於一刀！

延伸閱讀

# 手起刀落，眼睛還來不及眨 - 完整介紹新式包皮槍手術！

# 【包皮槍】優勢歷久彌新，早在2014年就獲得美國泌尿科醫學會頂尖期刊Journal of Urology報導！

# 【包皮槍】40多歲零售業主管，包埋性陰莖合併包皮過長，醫病一起用心面對！

Reference: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26975486/

Reference: Question by Gregor Cresnar from the Noun Project

Reference: Idea by Adrien Coquet from the Noun Project

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