作者：新莊高美泌尿科診所 許家豪院長
(本文取材自最權威的歐洲泌尿科醫學會2021年治療指引完整版，豪醫師將其中關於軟式輸尿管鏡手術的資料化繁為簡提供給各位讀者，若有所收穫，是歐洲泌尿科醫學會編輯群的功勞；若解讀有誤，其責任在我。有興趣閱讀全文者，請至歐洲泌尿科醫學會的官網(https://uroweb.org/guidelines/)下載閱讀。)
(特此感謝豪醫師的藝術總監！)
軟式輸尿管鏡碎石手術為何愈來愈普遍？
# 透過硬體的進步(如下列)，軟式軟尿管鏡碎石手術的佔比正逐年上升中。
* 內視鏡的小型化。
* 彎曲系統的進步。
* 電子式軟式輸尿管鏡的畫質。
- 電子式軟式輸尿管鏡: 明顯提升了畫質與解析度，因而手術時間得以縮短。
* 手術的相關搭配器械。
- 豪醫師: 例如高功率鈥雷射、鎳鈦合金取石網。
* 單次拋棄式軟式輸尿管鏡...等。
軟式輸尿管鏡適用於怎麼樣的結石？
# 軟式輸尿管鏡碎石手術適用於腎結石或是輸尿管(豪醫師: 上段)結石。
* 對於腎結石，軟式輸尿管鏡碎石手術多用於小於兩公分者。
# 若腎結石大於兩公分且患者不適合做經皮穿腎或是體外震波碎石，仍適合作軟式輸尿管鏡碎石手術。
* 針對大於兩公分的腎結石，每個病人平均1.45次的軟式輸尿管鏡碎石手術，結石廓清率可達到91%。
* 較嚴重的併發症(> Clavien 3)出現機率約4.5%。
* 缺點: 可能需要再次手術或是體內置放雙J導管的不舒服。
軟式輸尿管鏡碎石手術的最佳臨床實務操作(Best clinical practice)
# 麻醉方式: 最常使用全身麻醉。
# 安全考量
* 需備齊螢光透視鏡(fluoroscopy)。
* 需備齊輸尿管擴張器(dilators)。
* 進行軟式輸尿管鏡手術前先進行硬式輸尿管鏡
- 豪醫師: 先用硬輸探探路。
* 最好置放安全導線(safety wire)。
* 若病人的輸尿管過於狹窄，可先置放雙J導管，待一至兩週後輸尿管被動擴張後再行手術。
* 單次手術直接處理雙側腎結石是可行的，但結石廓清率可能略低，且整體併發症機率略高(大多數為輕度)。
# 輸尿管通路導管鞘(Ureteral access sheaths)
* 需使用具親水性塗層的導管鞘。
* 導管鞘的尖端應放在近端輸尿管。
* 好處
- 允許快速簡單多次進出上段輸尿管或是腎臟。
- 創造順暢的進出水流，進而改善視野。
- 降低腎內壓力(intrarenal pressure)。
- 減少手術時間。
- 可大幅降低術後泌尿道感染/敗血症的機會。
結石的取出
# 軟式輸尿管鏡碎石手術的目標是要清除所有的結石。
* 將石頭取出或是擊碎。
* 若結石太大可採取"打了就跑"(將結石擊碎成細沙、細顆粒)的策略。
- 豪醫師: 若使用高功率鈥雷射可輕鬆達到。
# 結石的取出需在目視監督下(direct endoscopic visualisation)。
體內碎石
# 鈥雷射對於所有種類的結石均可有效擊碎。
* 豪醫師: 高功率鈥雷射效果最好！
# 術後使用藥物排出療法(Medical expulsive therapy)可有效增加結石廓清率、加速碎石塊的排出，並降低術後腎絞痛的次數。
* 豪醫師: 目前最有效的是甲型腎上腺素性阻斷劑(alpha blockers)
# 初步資料顯示銩雷射亦可作為鈥雷射的替代品來處理泌尿道結石，但仍需更多臨床實證。
術前或術後置放雙J導管
# 術前置放雙J導管的好處：
* 方便後續的軟式輸尿管鏡碎石手術，增加結石廓清率、降低術中的併發症。
# 甲型腎上腺素性阻斷劑(alpha blockers)可減少雙J導管引起的不舒服。
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