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結論先行，軟式輸尿管鏡碎石手術前可使用R.I.R.S. scoring system可幫助預測術後的結石廓清率(stone-free rate, SFR)，更重要的是仰賴醫師自身的學習精進，不斷提升知識和技術，將結石徹底清除。
# 結石廓清率(stone-free rate, SFR): 意指單次手術後，結石能完全被清除的機率。
Reference: BMC Urol . 2017 Nov 21;17(1):105. doi: 10.1186/s12894-017-0297-0
第一篇摘自BMU Urology 2017年的文章，作者回溯性分析了382位於2014-2016年接受軟式輸尿管鏡碎石手術的腎結石病人，並將之前文獻中可能影響術後結石廓清率的因子做一個整理，萃取當中最具影響力的因子整合，提出了R.I.R.S. scoring system。
作者提出的R.I.R.S. scoring system，參考了4個重要因子，分別為腎結石硬度(Renal stone density)、是否有下腎盞結石(Inferior pole stone)及腎盂腎漏斗夾角的大小(Renal infundibulopelvic angle (RIPA) of the inferior pole stone)、腎漏斗長度(Renal infundibulopelvic length)以及腎結石大小(Stone burden)，每個因子經評估後分別給予1至3分的評分，總分為4-10分，用於預測結石廓清率。
當中關於腎漏斗長度(Renal infundibulopelvic length)及腎盂腎漏斗夾角大小(Renal infundibulopelvic angle (RIPA) of the inferior pole stone)的計算，作者取材自”Lower-pole caliceal stone clearance after shockwave lithotripsy, percutaneous nephrolithotomy, and flexible ureteroscopy: impact of radiographic spatial anatomy”，其計算不會太困難，卻對臨床的結石廓清率有重要影響。
Reference: J Endourol . 1998 Apr;12(2):113-9. doi: 10.1089/end.1998.12.113.
作者舉例：a圖的R.I.R.S. scoring system為4分，程度為輕度(mild)，結石廓清率高; b圖為7分，程度為中度(moderate)，結石廓清率中等; c圖為10分，程度為重度(severe)，結石廓清率低。
曲線下面積(Area under the Curve, AUC), 可發現藍色線(R.I.R.S. scoring system)具有最大的曲線下面積(AUC)，術後1天為0.828，術後一個月為0.904。AUC值越大，代表預測正確率越高，具預測價值。
上方兩圖除黑色線及藍色線(R.I.R.S. scoring system)外的四條線分別為R.I.R.S. scoring system的四個個別指標，可發現其曲線下面積(AUC)都不及整合起來的R.I.R.S. scoring system。
下方兩圖除黑色線及藍色線(R.I.R.S. scoring system)外，紅色線為土耳其學者於2012年提出的“Resorlu-Unsal Stone Score, RUSS”，可發現其曲線下面積不及此篇文章提到的藍色線(R.I.R.S. scoring system)。
作者將4-5分分類為輕度(mild)，其結石廓清率高達99.1%；6-8分分類為中度(moderate)，其結石廓清率平均可達75.4%；9-10分分類為重度(severe)，其結石廓清率僅14.3%。
第二篇摘自BMU Urology 2021年的文章，此篇作者使用R.I.R.S. scoring system外推於其他腎結石接受軟式輸尿管鏡碎石手術的患者，用於預測結石廓清率(stone-free rate, SFR)，R.I.R.S.表現是否依然很好？
作者回溯性研究147位於2018年至2019年接受軟式輸尿管鏡碎石手術的腎結石病人，將其分為兩組，結石已清除乾淨者納入第一組(stone-free, SF)，結石未清除乾淨者納入第二組(Non-SF)，將兩組病人的基本資料、結石資料、術後資料進行分析。
表格1：術前基本資料，可發現第一組(SF, 結石已清除乾淨者)及第二組(Non-SF, 結石未清除乾淨者)兩組之間並無顯著差異。
表格1：結石資料，作者同樣分析了 R.I.R.S. scoring system 4個因子的個別影響，可發現仍然是決定結石廓清率的重要因子。當然最下面紅框的R.I.R.S. scoring system於兩組之間具有顯著差異，也是決定結石廓清率的重要因子。
使用R.I.R.S. scoring system的分數4-10分，去分類並計算結石廓清率，可發現分數越低，其結石廓清率越高；分數越高，其結石廓清率越低，兩者具有明顯的負相關。
另使用前篇作者採取的R.I.R.S. scoring system的程度(輕度、中度、重度)，做分類並計算結石廓清率(SFR)，可發現輕度其結石廓清率高達90%；中度其結石廓清率可達80%; 重度其結石廓清率僅35%，兩者同樣呈現明顯的負相關。
此篇作者同樣去計算R.I.R.S. scoring system的曲線下面積(AUC)，可發現外推後，不管是以分數做分類(藍色線)或是以程度做分類(紅色線)，其AUC約0.7，代表仍具預測價值。
另外圖中的虛線為前篇作者也有參考的“Resorlu-Unsal Stone Score”，可發現其AUC約0.7，與R.I.R.S. scoring system相當接近，代表都具預測價值。
2021年的這篇文章，其結論是R.I.R.S. scoring system可準確預測軟式輸尿管鏡碎石手術後的結石廓清率。
豪醫師觀點
單次手術就將所有的結石清除乾淨，是所有泌尿科醫師及各種手術方式的終極目標，不管採用的是體外震波碎石、軟式輸尿管鏡碎石或是經皮穿腎碎石，手術的成功率就等同於結石廓清率。
軟式輸尿管鏡碎石這項新的技術，當然逃不過結石廓清率的計算和比較，作者提出的R.I.R.S. scoring system，讀者可簡單將分數的高低理解為結石的複雜程度，分數越高 代表結石越複雜，其結石廓清率越差，呈現負相關。此分數可提供泌尿科醫師與病人術前討論時的依據，豪醫師會幫病人細心評估！
值得注意的是，越複雜的結石，有讀者會認為”那就延長手術時間將它清乾淨為止”，但上述兩篇文章的作者都將手術時間限制在90分鐘內，以減少術後敗血症的機率，需要在結石廓清率和病人安全當中取其重。
豪醫師認為手術醫師的自律非常重要，軟式輸尿管鏡碎石手術對技術成分的要求很高，需要醫師不斷進修學習、精益求精，這也是為什麼豪醫師不斷向大師學習(基隆長庚林承家主任、台安/郵政醫院陳永泰主任)或是和同好切磋討論，每一步都是為了更完善自己的手術，提供宜蘭/羅東病人更好的結石廓清率和病人安全！
延伸閱讀
Reference: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29162070/
Reference: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33663459/
Reference: Question by Gregor Cresnar from the Noun Project
Reference: Idea by Adrien Coquet from the Noun Project
